加速康復外科在老年早期非小細胞肺癌病人診療中的作用

許志云 高翔 張治 任斌輝 許林

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍手術期綜合運用一系列有循證醫學證據的優化措施，以達到改善術后康復效果，縮短留院時間，減少術后并發癥等目的[1]。目前，已有眾多研究證實了ERAS在骨科、泌尿外科及婦科等專業領域應用的安全性和有效性[2-3]。近段時間，ERAS理念正引起我國胸外科同道的關注和重視[4]。本研究旨在探討ERAS在采取胸腔鏡肺葉切除術治療的老年早期非小細胞肺癌病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2019年5月在江蘇省腫瘤醫院胸外科采取電視胸腔鏡手術(VATS)行肺葉切除治療的248例老年早期非小細胞肺癌病人為研究對象。納入標準：(1)年齡60～70歲；(2)術前CT檢查有手術指征；(3)術前肺功能檢查可耐受手術；(4)術后常規病理證實均為非小細胞肺癌；(5)病人及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)有新輔助治療病史；(2)患有嚴重的心、肺、腦疾病；(3)BMI過高或過低；(4)嚴重肝、腎功能不全。本研究已通過江蘇省腫瘤醫院倫理委員會審核。根據是否采取ERAS分為2組，采取ERAS的病人為A組(n=99)，未采取ERAS的病人為B組(n=149)。2組年齡、性別、吸煙史、手術方式、既往疾病史、腫瘤N分期差異均無統計學意義；2組肺功能、手術史、腫瘤T分期差異有統計學意義。見表1。

表1 2組研究對象的基線資料比較

1.2 研究方法 A組病人均需遵從江蘇省腫瘤醫院胸外科制定的ERAS方案。見表2。B組病人無需遵從此方案。其余診療措施均以胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌臨床路徑為準。(1)術前由管床醫生對病人進行營養評估并勸說其主動戒煙，病區護士長對第2天行肺葉切除術治療的病人集中進行ERAS方案教育。(2)術中所有病人均采用非插管麻醉方式，給予單劑量預防性抗生素，并使用加溫毯保暖，同時采取歐洲麻醉學會的目標導向治療方案以達到術中液體限制的目的。(3)術后4 h鼓勵病人活動至坐位，根據病人病情恢復情況決定是否開始進行理療。術后當天皮下注射低分子肝素預防靜脈血栓栓塞，并使用昂丹司瓊預防術后嘔吐(PONV)的發生。術后24 h內停止靜脈輸液并拔除尿管。當引流量<400 mL/24h，且無空氣泄漏時拔除胸管。整個療程期間，始終鼓勵病人堅持ERAS治療方案。

表2 江蘇省腫瘤醫院胸外科ERAS方案

1.3 觀察指標 記錄病人術后并發癥發生情況以及90 d死亡率。術后并發癥是指術后病人出現肺不張、胸腔積液、肺炎或房顫中的任意一項。90 d死亡率是指在隨訪期間病人的存活狀態。

2 結果

2組病人術后肺不張(P=0.582)、肺炎(P=0.995)以及房顫(P=0.942)的發生率差異無統計學意義，胸腔積液發生率差異有統計學意義(P=0.045)。隨訪期間，2組均無90 d內死亡的病例。見表3。

表3 研究對象的術后結局指標(n，%)

3 討論

近年來，為了更好地改善老年早期非小細胞肺癌病人的術后康復效果，減少術后并發癥，ERAS在國內許多胸外科同仁的關注下得到了快速的發展。浙江大學附屬第一醫院胸外科的胡堅教授團隊已建立單中心胸外科ERAS多環節全程管理體系[5]，此外,已有相關數據支持ERAS可使病人獲益。廣州醫學院第一附屬醫院胸外科何建行教授團隊已在國際會議上提出，胸外科手術可采用非插管麻醉方式[6]，目前已有文獻報道此麻醉方式的優勢。四川省華西醫院胸外科的車國衛教授團隊探討了國內ERAS臨床應用現狀，認為其具有巨大貢獻，并提出目前難以推廣的主要原因是國內胸外科ERAS治療方案不成熟、缺乏共識[7-8]。基于目前ERAS理念在國內胸外科的重要意義，我科開展了本次單中心研究。

本次A組研究對象均知曉并遵循江蘇省腫瘤醫院胸外科ERAS治療方案。2組在基線資料上除肺功能、既往手術史以及T分期差異有統計學意義，其余指標差異均無統計學意義，因此研究對象具有良好的可比性。本研究結果顯示，采取ERAS的老年早期非小細胞肺癌病人術后胸腔積液發生率低于未采用ERAS組，且隨訪期間，2組均無死亡病例。說明遵循ERAS治療的老年早期非小細胞癌病人能夠獲得更好的臨床預后。

本次研究結果是基于單中心研究對象數據分析而來，因此存在樣本量較少以及區域性偏倚的問題。其次，本研究單位是專科性醫院，不能充分有效整合各方面醫療資源，所以本次采用的ERAS治療方案尚待優化，以期達到效益最大化。