前臂近端自體動靜脈內瘺在老年血液透析病人中的應用

莊峰 王應燈

良好的血管通路是病人得以維持血液透析治療的首要條件，亦可謂為血液透析病人的“生命線”[1]。Kenneth Appell于1965年首次提出的橈動脈-頭動靜脈瘺被廣泛推薦為血液透析血管通路的首選。然而，隨著DM、外周血管疾病等慢性病越發常見，且隨著病程延長，血管鈣化、內膜增生越為嚴重，老年病人的內瘺建立更為困難。本研究主要探討前臂近端自體動靜脈內瘺在老年血液透析病人中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015～2017年于我院診斷為慢性腎臟病5期并首次行前臂自體動靜脈內瘺的老年病人共123例，年齡66～87歲，平均(72.4±6.3)歲。病人根據超聲檢查結果血管條件[2]行內瘺手術，其中行前臂遠端近腕部的自體內瘺病人共55例，行前臂近端近肘部的自體內瘺病人共63例。所有病人術后隨訪2年，失訪39例(遠端組17例、近端組22例)。2組病人的性別、年齡、原發病等差異無統計學意義，見表1。

表1 2組病人的基線情況比較

1.2 手術方法 病人均予術前準備與評估：血壓控制良好(SBP<160 mmHg)、心臟彩色多普勒超聲射血分數(EF)值>50%；有心衰或已進入透析的病人予充分透析，控制心衰或糾正酸堿、電解質失衡后手術。所有病人術前常規行上肢血管超聲檢查及進行Allen試驗，檢查目標靜脈血流是否通暢，根據血管條件選擇手術方式。

前臂近端手術方式：常規消毒、1%利多卡因局麻，于肘窩橫紋遠端2～3 cm處在動脈搏動橈側切開皮膚2 cm，逐層分離皮下組織找到淺靜脈(頭靜脈或正中靜脈)、肱動脈或橈動脈起始端，淺靜脈結扎分支并截斷、遠端結扎后，近心端注水擴張，阻斷血流后在動脈上行4～6 mm縱行切口，將兩者行端側吻合術，開放血流后觀察通暢情況。63例病人中有41例行正中靜脈與橈動脈起始端(或肱動脈)吻合，20例行頭靜脈與動脈吻合，2例行貴要靜脈與動脈吻合。

前臂遠端手術方式：常規消毒、1%利多卡因局麻，于前臂近腕部行皮膚切口，找到頭靜脈、橈動脈后，將兩者行端側吻合術，吻合口直徑在5～6 mm。其中有1例病人行貴要靜脈與尺動脈吻合。

1.3 觀察指標 觀察病人術后內瘺情況，術后6～8周進行內瘺多普勒超聲檢查，于肱動脈處測定血流量，以此判斷內瘺血流量情況；術后隨訪2年，觀察病人內瘺通暢情況及存活率，若內瘺震顫、雜音消失、不能滿足透析血流量需要或需要再次手術介入，則判定內瘺失去功能。觀察病人內瘺使用期間是否出現內瘺相關的并發癥，如竊血綜合征、血管瘤形成、心力衰竭、術側前臂腫脹等。病人開始透析后，根據病人病情需要及醫生判斷內瘺成熟后，進行內瘺穿刺，記錄其首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析時血流量及尿素清除指數(Kt/V)。

2 結果

2.1 2組年齡分布比較 將所有病人按年齡分成高齡組(>75歲，n=37)和低齡組(≤75歲，n=42)，結果提示，高齡組病人中行前臂近端內瘺手術的病人比例明顯增高(67.57%比38.10%)，2組差異有統計學意義(χ2=6.84，P<0.01)。

2.2 2組術后6～8周內瘺血流量及并發癥比較 術后6～8周，近端組和遠端組的血流量分別為(1328.5±234.4)mL/min和(1125.6±198.1)mL/min，差異有統計學意義(P<0.05)；2組病人總體手術并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后6～8周2組病人手術并發癥比較(n，%)

2.3 2組首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析時血流量比較 近端組穿刺時間更早，且首次穿刺成功率更高。病人穩定透析1個月后， 2組透析時血流量及Kt/V差異無統計學意義，均能滿足透析需要。見表3。

表3 2組病人透析治療參數比較

2.4 2組術后2年內瘺存活率及內瘺血管并發癥發生率比較 所有內瘺在手術時均成功建立，2組各有1例病人在術后1周后出現閉塞，其余病人均在6～8周后內瘺成熟，所有手術6個月的總體通暢率為92.41%(73/79)，1年的總體通暢率為81.01%(64/79)。2組病人1年的內瘺存活率差異無統計學意義(85.2% 比74.1%，P=0.32)，但在第2年時,近端組的內瘺存活率為74.3%，明顯高于遠端組的48.3%(P<0.05，HR=0.464, 95%CI：0.2160～0.9985)。

在2年的隨訪中，共有13例病人出現內瘺閉塞，其中遠端組病人的發生率明顯高于近端組(P<0.05)，因此需要再次手術干預打通閉塞內瘺或重新建立吻合口的干預次數同樣高于近端組(P<0.05)；但是2組病人血管瘤、非閉塞性血栓等發生率或由此造成的同一部位再次手術率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組病人血管相關并發癥及手術干預次數的比較(n，%)

3 討論

目前血液透析血管通路的指南與專家共識均將自體動靜脈內瘺作為維持性血液透析病人的首選血管通路[3]。功能良好的動靜脈內瘺是尿毒癥病人血液透析治療的理想血管通路，有助于及時、有效的血液透析，減少急診透析。在動靜脈瘺的老年病人中，因各種原因感染和菌血癥而繼發的住院率較低，與移植物病人相比，有瘺管的老年病人的死亡風險較低[4]。大部分指南推薦首先在前臂遠端建立自體動靜脈內瘺，然而許多瘺管未能達到成熟，尤其老年人群，常合并DM、高血壓、心腦血管疾病等,造成血管嚴重病變，導致前臂內瘺建立成功率下降，并且易發生諸多內瘺并發癥[5]。既往的研究已經記錄了許多影響動靜脈瘺早期通暢率及遠期成熟的相關危險因素，包括年齡>65 歲、同時存在DM、高血壓等并發癥以及脂質代謝異常等[6-7]。一項納入196例老年病人(>65歲)的研究表明，內瘺在1年和5年的累計存活率分別為75.1%和64.7%[8]。在老年病人中，年齡越大，其自體內瘺的未成熟率越高；在首次建立自體內瘺的病人中，老年病人內瘺的1次通暢率與2次通暢率要明顯低于年輕病人[9]。

在臨床實踐中，有越來越多的病人，尤其是高齡病人，選擇初始在前臂近端建立內瘺。研究也發現，前臂近端內瘺是一個安全可靠的選擇。肘下血管直徑大于腕部血管，因此，其手術成功率與傳統高位動靜脈瘺相似，高于腕部動靜脈瘺[10]。Sherif等[11]研究發現，前臂近端內瘺1年后的1次通暢率為90.1%，2次通暢率為92.9%。Lazarides等[12]在一項關于老年病人透析結果的薈萃分析中發現，老年病人前臂遠端動靜脈瘺失敗的風險增加，而近端動靜脈瘺的創建有顯著的優點。這與本研究結果較為一致，即近端內瘺的1年通暢率、2年通暢率均較遠端內瘺高，而且，近端內瘺的首次穿刺時間距手術日期更短，內瘺成熟更快。Kumar等[13]報告肘部瘺管成熟的平均時間只需(26.0±5.2)d。由于靜脈管徑更粗，其穿刺成功率也更高，并能提供相對更高的血流量。另外，采用肘正中靜脈與橈動脈起始端吻合時，通常有頭靜脈和貴要靜脈2條流出道，既能防止因1條流出道閉塞而導致內瘺失去功能，又能提供頭靜脈、貴要靜脈2個穿刺點，保證了透析穿刺的血管資源。

血管通路并發癥也是血液透析病人需要關注的焦點。由于高位自體內瘺通常具有較高的血流量，可能導致潛在的并發癥，如手臂腫脹、竊血綜合征、假性動脈瘤和心力衰竭等。其實，上肢不同部位動靜脈內瘺的血流量與心功能無肯定的相關性，只要病人無臨床心衰表現，通過充分透析，適當注意吻合口大小，就不必過分擔心動靜脈內瘺對心臟功能的影響。Kudlaty等[14]報道， 303例血管通路手術中，竊血綜合征僅在肱動脈通路流入時發生，重要的是，沒有任何病例發生由橈動脈或尺動脈流入引起的竊血綜合征。最新的研究也顯示，在50例前臂近端自體內瘺的病人中，只有1例病人出現前臂腫脹、1例病人出現竊血綜合征，沒有病人出現假性動脈瘤或心力衰竭[15]。同樣，在本研究中，2組病人之間并發癥發生率差異無統計學意義，各有1例病人內瘺術后出現指端發涼、麻木，但予保暖、前列環素擴血管等治療后均好轉，無其他嚴重并發癥發生。

本文主要討論老年病人的內瘺情況，由于年齡限制，病例數相對較少，且相當部分病人在本院完成內瘺手術后前往外院行透析治療，故失訪人數相對較多，統計結果可能有一定偏倚。

老年終末期腎病病人在選擇血管通路時主要考慮的應該是預期壽命、通路類型的風險和好處及最重要的整體生活質量[16]。因此，老年病人在前臂血管條件不是很理想的情況下，建議首先考慮前臂近端的自體動靜脈內瘺，其可能具有更高的內瘺成熟率和使用率，更具有實際的應用價值；尤其一些高齡病人，普遍預期透析時間可能不長，不必要為了保護較多的前臂血管資源而追求盡量在遠端進行內瘺手術。