羥考酮復合右美托咪定用于老年ERCP手術(shù)病人的麻醉效果

倪歡歡 楊玉玲 陳惠裕 胡益民

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診斷和治療胰膽管相關(guān)疾病的重要方法。ERCP在實施時常需適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛來減輕病人焦慮、不適和疼痛感，從而提高病人對手術(shù)的耐受性，便于內(nèi)鏡手術(shù)操作[1]。鹽酸羥考酮注射液是近期上市的羥考酮制劑，是μ、κ受體激動劑，對內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究通過觀察羥考酮復合右美托咪定用于老年行ERCP病人的安全性和有效性，為臨床用藥提供更好的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科擇期行ERCP的老年病人100例，年齡65～85歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。將病人按照隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組(S組)和羥考酮組(O組)。排除標準：(1)ASA分級Ⅳ級；(2)術(shù)前 SpO2<90%；(3)行機械通氣；(4)語言功能障礙或耳聾；(5)對本研究所用藥物過敏。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食固體食物8 h，禁清亮液體4 h。入室后，開放上肢外周靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液6 mL/(kg·h)。使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測病人平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2及呼吸頻率(RR)等生命體征；并采用Nacrotrend監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度(BIS值)。病人取俯臥位，頭偏向右側(cè)，胸部和腹部各墊以薄墊，防止胸廓和腹部受壓，50%氧濃度1～3 L/min鼻導管吸氧。S組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1μg/kg，O組靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，隨后2組均以0.3～0.7μg/(kg·h)的速度泵注右美托咪定維持。當BIS值達到45～60，睫毛反射消失時，開始插入內(nèi)鏡行ERCP術(shù)。術(shù)中如病人有體動無法進行內(nèi)鏡操作，追加0.05μg/kg舒芬太尼。術(shù)中SpO2<90%，行抬下頜和(或)提高吸入氧流量處理；HR<50次/min，MAP<60 mmHg時給予阿托品、麻黃堿。術(shù)中通過調(diào)整右美托咪定的輸注速度，使病人BIS值維持在45～60之間。退鏡時，停止泵注右美托咪定，待病人蘇醒后，觀察30 min后送回病房。

1.3 觀察指標 觀察并比較2組病人在入室(T0)、泵注給藥后5 min(T1)、內(nèi)鏡通過咽喉部時(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)及術(shù)畢退鏡時(T4)各時點的MAP、HR、RR和SpO2，記錄術(shù)中病人嗆咳、體動次數(shù)、呼吸抑制(SpO2<90%)次數(shù)、追加舒芬太尼總量及使用血管活性藥物(阿托品及麻黃堿)次數(shù)，記錄術(shù)后30 min病人疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和合并癥方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人術(shù)中情況比較 2組病人術(shù)中各時間點，在維持相同BIS的前提下，HR、MAP、RR及SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；S組病人T1時HR明顯低于T0；T2時MAP和HR明顯高于T0(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人術(shù)中情況比較

2.3 2組病人術(shù)中不良反應發(fā)生情況比較 S組病人術(shù)中嗆咳及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)明顯多于O組病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)中病人體動、呼吸抑制發(fā)生率及血管活性藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組病人不良反應發(fā)生情況比較(n，%，n=50)

3 討論

ERCP手術(shù)病人往往是老年人，他們通常被認為是高風險病人，因為隨著年齡增長，他們更可能出現(xiàn)器官功能衰退和多種慢性疾病共存，降低對手術(shù)刺激及麻醉的耐受性[3]。ERCP實施過程中，病人常處于俯臥位，且手術(shù)需要的時間比較長，很多操作容易引起病人不適，術(shù)中既要保證病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又要保證滿意的麻醉效果[4]。因此，ERCP術(shù)中麻醉的選擇首先要考慮起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、且對血流動力學和呼吸影響較小的藥物，以維持老年病人圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)，減少并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生。

鹽酸羥考酮屬于半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為μ、κ受體激動劑，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，靜脈注射起效迅速(2～3 min)，達峰時間為5 min，作用維持時間達3.5 h左右，短期應用蓄積性小，對呼吸循環(huán)影響小，大劑量應用也基本無呼吸抑制作用[5-6]。研究表明，羥考酮通過激動κ受體，參與內(nèi)臟痛的調(diào)控，在內(nèi)臟痛治療方面較舒芬太尼單純μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果，特別適用于ERCP術(shù)中需立即緩解的急性內(nèi)臟痛[7-9]。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抗交感作用，呼吸抑制輕，廣泛應用于臨床。相關(guān)研究表明，ERCP術(shù)中單純應用右美托咪定鎮(zhèn)靜作用不如單純采用丙泊酚[10]。右美托咪定復合丙泊酚用于ERCP，術(shù)中仍有體動反應、呼吸暫停及低血壓的發(fā)生，且蘇醒時間延長[11]。

本研究通過對比觀察舒芬太尼及羥考酮復合右美托咪定用于ERCP術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)S組病人在內(nèi)鏡通過咽喉部時， MAP和HR明顯高于入室時，而O組病人2個時間點比較差異無統(tǒng)計學意義；S組病人術(shù)中追加舒芬太尼總量為15.8μg，而O組為3.6μg；S組病人術(shù)中嗆咳及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)明顯多于O組病人；提示羥考酮與右美托咪定聯(lián)合應用達到了理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中未出現(xiàn)呼吸抑制，病人無明顯體動，且病人術(shù)中嗆咳發(fā)生率及術(shù)后30 min VAS評分明顯低于舒芬太尼組，證實兩者聯(lián)合應用于ERCP術(shù)的安全性和有效性。羥考酮減少咳嗽反射的機制可能是直接抑制延髓咳嗽中樞及激動支氣管中μ受體和κ受體，產(chǎn)生與嗎啡相似的抑制咳嗽的效果；羥考酮激動κ受體在治療內(nèi)臟痛方面較舒芬太尼有更好的鎮(zhèn)痛效果。

合并有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的老年病人在行ERCP術(shù)時，既要保證病人足夠的麻醉深度以減輕手術(shù)刺激帶來的不良反應，又要避免發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、術(shù)后嘔吐等，我們發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮注射液復合右美托咪定用于老年病人可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不良反應少，可確保病人安全和手術(shù)順利進行。