ICU氣管插管患者二次插管的高危因素分析

徐時方 徐建國 周菲美斯 胡杰峰

氣管插管是臨床建立人工氣道最常見的方法，是呼吸道管理中快捷、有效手段之一。氣管插管聯(lián)合呼吸機(jī)輔助呼吸能保護(hù)氣道的完整性并快速緩解各種呼吸困難。當(dāng)原發(fā)病解除或者病情好轉(zhuǎn)后可考慮脫機(jī)拔管。但臨床上部分已達(dá)到脫機(jī)拔管要求的患者脫機(jī)拔管后卻再次出現(xiàn)呼吸困難、氧合下降等情況，需要二次氣管插管，從而導(dǎo)致ICU停留時間延長、住院費(fèi)用增加。筆者回顧了溫州市人民醫(yī)院102例氣管插管拔管后二次插管患者的臨床資料，探討二次氣管插管的高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧本院ICU 2014年3月至2019年3月資料完整的氣管插管患者746例，其中拔管后48 h內(nèi)二次氣管插管的患者102例（插管組），成功拔管患者644例（對照組）。疾病種類包括：（1）內(nèi)科呼吸衰竭患者：包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、多器官功能衰竭等326例；（2）外科呼吸衰竭的患者：包括急腹癥重癥感染，多發(fā)外傷、腦血管意外等189例；（3）急診轉(zhuǎn)入患者：包括感染休克，敗血癥等231例。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管接受機(jī)械通氣時間＞48 h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞80歲患者；（2）嚴(yán)重疾病的終末期患者；（3）接受機(jī)械通氣時間＜48 h的患者；（4）因手術(shù)原因需要再次行氣管插管的患者；（5）行氣管切開的患者；（6）自動出院患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 記錄患者基本臨床資料，包括性別、年齡、BMI、肌力下降（肌力≤4級）、心功能不全（紐約分級≥1級）、吸煙情況、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、格拉斯哥昏迷分級評分（Glasgow coma scale，GCS）、序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、低蛋白血癥、CRP、肌酐水平、應(yīng)用血管活性藥物（應(yīng)用時間＞12 h）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（應(yīng)用時間＞48 h）、拔管前自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test，SBT）次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、肌力下降、心功能不全、是否吸煙、COPD例數(shù)、SOFA評分、APACHEⅡ評分、低蛋白血癥、肌酐水平、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05)，而在BMI、糖尿病、GCS評分、CRP、應(yīng)用血管活性藥物（應(yīng)用時間＞12 h）、鎮(zhèn)靜藥物（應(yīng)用時間＞48 h）等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2.2 二次氣管插管危險(xiǎn)因素分析 進(jìn)入二元 logistic回歸分析的危險(xiǎn)因素有：性別（男為1，女為0）、年齡（≥60歲為 1，＜60為 0）、肌力分級（5級為 1，＜5級為 0）、心功能不全（紐約分級≥Ⅰ級為1，正常為0）、吸煙情況（有吸煙為1，無吸煙為0）、COPD（有COPD為1，無COPD為 0）、SOFA評分（≥4分為 1，＜4分為 0）、APACHEⅡ評分（≥15分為1，＜15分為0）、低白蛋白（＜30 g/L 為 1，≥30g/L 為 0）、肌酐水平（≥110 μmol/L為 1，＜110 μmol/L 為 0）、拔管前 SBT 次數(shù)（≥2 次為1，＜1為0）、拔管前機(jī)械通氣時間（≥120 h為1，＜120 h為0），結(jié)果顯示肌力減退、吸煙、高 SOFA評分、高APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間是氣管插管患者二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是急診和危重患者開放呼吸道的基本方法，是生命支持的重要手段。及早撤機(jī)、拔管是減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的重要策略；順利脫機(jī)拔管更是機(jī)械通氣治療成功的標(biāo)志。大多數(shù)患者在拔管后能順利轉(zhuǎn)出ICU，而部分患者因各種原因需再次氣管插管。有研究顯示在計(jì)劃脫機(jī)、拔管的患者中，20%～30%出現(xiàn)拔管失敗，而在拔管失敗患者中，約1/2患者需要再次或多次氣管插管，接受有創(chuàng)呼吸支持治療[1]。與無需再氣管插管患者相比，再次氣管插管患者的呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率増加，機(jī)械通氣、住院時間延長，病死率顯著升高[2-3]。

表2 二次氣管插管危險(xiǎn)因素分析

眾多臨床報(bào)道顯示性別、年齡、BMI、肌力下降、心功能不全、吸煙情況、糖尿病、COPD、GCS評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分、低蛋白血癥、CRP、肌酐水平、應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間等是氣管插管拔管術(shù)后二次插管的危險(xiǎn)因素[4-10]。因此本研究將其列入分析，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、肌力下降、心功能不全、是否吸煙、COPD、SOFA評分、APACHEⅡ評分、肌酐水平、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），而在 BMI、糖尿病、GCS 評分、CRP、低蛋白血癥、應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。其中插管組肌力下降、心功能不全、吸煙、COPD、SOFA評分、APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間高于對照組，是二次氣管插管的高危因素，而BMI、糖尿病、GCS評分、CRP、低蛋白血癥、應(yīng)用血管活性藥物（應(yīng)用時間＞12 h）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（應(yīng)用時間＞48 h）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這和以前的臨床報(bào)道有所不同[4-10]。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，本科自2012年來嚴(yán)格執(zhí)行重癥營養(yǎng)喂養(yǎng)流程、標(biāo)準(zhǔn)化拔管操作，基本在患者神志轉(zhuǎn)清，循環(huán)穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病控制后才執(zhí)行脫機(jī)拔管，再加上病例數(shù)較少，這些可能是導(dǎo)致部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)無差異的原因。

納入多因素二元logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn):肌力下降、吸煙、高SOFA評分、高APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數(shù)、拔管前機(jī)械通氣時間是氣管插管患者二次氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者肌力下降，吸煙，自主咳嗽排痰能力減弱，相對吸痰次數(shù)增加，二次插管風(fēng)險(xiǎn)增加，這與 Salam等[11]及Tobin等[12]研究結(jié)果類似，SOFA評分、APACHEⅡ評分越高，提示患者器官功能不全，病情越危重，二次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)越大。SBT作為客觀的評價(jià)方法能較準(zhǔn)確地反映患者自主呼吸能力，能有效的指導(dǎo)臨床醫(yī)生對拔管前患者的情況進(jìn)行相對全面評價(jià)。若患者需要進(jìn)行多次SBT，提示該患者撤機(jī)拔管相對困難，說明患者仍然存在呼吸衰竭，拔管后二次插管風(fēng)險(xiǎn)增加。拔管前機(jī)械通氣時間越長，越容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[13]、獲得性肌無力[14]，容易導(dǎo)致拔管失敗，因此，對于機(jī)械通氣較長患者脫機(jī)拔管前復(fù)查胸部影像學(xué)、感染指標(biāo)及評估肌力情況相當(dāng)重要。

目前拔管后48 h內(nèi)再插管率是國內(nèi)ICU的一個重要質(zhì)控指標(biāo)[15]。影響拔管后二次插管的因素眾多，既包括患者自身因素，如年齡、吸煙情況、病情危重程度等；還包括治療過程，如SBT次數(shù)、機(jī)械通氣時間等。但隨著臨床治療方式的改進(jìn)及理念的不斷更新，二次插管的部分危險(xiǎn)因素可能不斷消亡，新的危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)。對有二次插管危險(xiǎn)因素的患者要密切觀察、積極治療，脫機(jī)拔管前復(fù)查相關(guān)指標(biāo)及評估病情，因人而異采取預(yù)防措施，可減少二次插管發(fā)生。本研究存在很多局限:僅是回顧性、單中心研究，很多病例數(shù)據(jù)存在重要缺失，導(dǎo)致納入研究的樣本數(shù)量偏少，這樣的剔除可能導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)有偏倚；這些局限性可能對結(jié)論有一定影響，尚待設(shè)計(jì)全面的大樣本多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)。