手術體位對病人下肢靜脈血流的影響

王曾妍，高興蓮，崔宇楊，何婷婷，鄭 好

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430022

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊，導致靜脈回流受阻，是外科手術常見的并發癥之一。早在1996 年，國外文獻報道顯示，在外科手術中不采取任何預防措施術后深靜脈血栓的發病率為25%[1]。為適應不同手術方式，病人在手術過程中常采用不同的手術體位，標準的手術體位通常為仰臥位、側臥位、俯臥位和截石位[2]，本研究旨在探討常見的4 種標準手術體位對病人下肢深靜脈血流的影響，為進一步研究術中高風險手術體位所采取的干預護理措施奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2019 年1 月—2019年7 月在我院住院實施手術的病人320 例，來自胃腸外科、肝膽胰外科、婦產科、骨科等科室，其中采用仰臥位79 例，側臥位80 例，俯臥位72 例，截石位89 例。納入標準：①年齡25～60 歲，體質指數（BMI）正常，精神狀況良好；②無下肢手術史；③簽署知情同意書。排除標準：①有下列疾病者，如高血壓、冠心病、出血性疾病及嚴重凝血功能障礙；②既往有靜脈血栓病史；③下肢活動受限。

1.2 研究方法 根據手術方式選擇擺放4 種標準手術體位,仰臥位、側臥位、俯臥位、截石位擺放方法參考2019 版手術室護理實踐指南[2]。選取手術室?？谱o士4 人，手術室工齡15～20 年，均為手術室臨床技能帶教老師，標準體位擺放熟練。病人入手術間后統一被安置于德國某品牌的手術床上，常規行上肢靜脈輸液，全身麻醉后根據手術方式進行4 種標準體位的擺放，臥位擺放所需配件均采用統一規格。

1.3 評價指標

1.3.1 下肢股靜脈和腘靜脈的管徑大小和血流速度在麻醉完成后和手術結束恢復仰臥位兩個時間節點由專人用彩色多普勒超聲機對病人雙側下肢股靜脈進行探查，測量股靜脈和腘靜脈的管徑和血流速度，測量3 次取平均值并記錄。兩個時間點血流速度取差值得到結果數據。

1.3.2 凝血功能指標 手術前24 h、手術后24 h 分別抽取病人外周靜脈血送實驗室檢查凝血功能，監測活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及D-二聚體（D-D）值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）描述，計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較應用方差分析及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 4 組病人一般資料比較（見表1）

表1 4 組病人一般資料比較

2.2 4 組病人下肢靜脈血流速度及管徑大小比較（見 表2、表3）

表2 4 組病人雙側股靜脈血流速度及管徑大小比較（±s）

表2 4 組病人雙側股靜脈血流速度及管徑大小比較（±s）

組別仰臥位組側臥位組俯臥位組截石位組F 值P例數79 80 72 89左側下肢股靜脈血流速度差（cm/s）2.20±1.53 2.36±1.69 3.02±2.90 8.17±2.80 150.82＜0.01管徑（cm）0.83±0.08 0.80±0.08 0.65±0.07 0.58±0.08 74.21＜0.01右側下肢股靜脈血流速度差（cm/s）2.39±1.88 3.03±2.50 4.14±2.10 8.45±2.63 119.23＜0.01管徑（cm）0.82±0.07 0.74±0.08 0.68±0.09 0.57±0.08 146.78＜0.01

表3 4 組病人雙側腘靜脈血流速度及管徑大小比較（±s）

表3 4 組病人雙側腘靜脈血流速度及管徑大小比較（±s）

組別仰臥位組側臥位組俯臥位組截石位組F 值P例數79 80 72 89左側下肢腘靜脈血流速度差（cm/s）1.01±1.64 1.43±1.24 3.97±1.91 6.16±1.52 192.29＜0.01管徑（cm）0.85±0.08 0.79±0.07 0.69±0.06 0.59±0.08 81.19＜0.01右側下肢腘靜脈血流速度差（cm/s）0.96±0.61 2.57±1.46 4.11±1.66 7.02±1.03 364.13＜0.01管徑（cm）0.82±0.07 0.73±0.08 0.67±0.09 0.57±0.08 137.41＜0.01

2.3 4 組病人手術前后凝血功能指標比較（見表4）

表4 4 組病人手術前后凝血功能指標比較（±s）

表4 4 組病人手術前后凝血功能指標比較（±s）

組別仰臥位組側臥位組俯臥位組截石位組F 值P例數79 80 72 89 APTT（s）術前24 h 37.46±2.39 37.53±3.06 36.80±2.99 37.08±2.93 1.51 0.21術后24 h 37.06±2.40 36.35±2.81 35.08±3.23 34.21±2.46 21.28＜0.01 PT（s）術前24 h 15.83±1.96 16.19±1.71 15.64±1.71 15.94±1.73 1.24 0.29術后24 h 13.21±1.04 12.89±0.68 11.66±1.21 10.99±1.02 58.68＜0.01 D-D 值（mg/L）術前24 h 0.65±0.38 0.61±0.37 0.64±0.38 0.65±0.37 0.16 0.92術后24 h 1.84±1.29 2.31±1.27 3.10±1.27 3.81±2.74 15.26＜0.01

3 討論

深靜脈血栓是外科大手術后的常見并發癥，臨床多見下肢深靜脈血栓，危險因素包括手術、分娩、腫瘤等[3-6]。研究表明，血流動力學的改變是造成深靜脈血栓的首要因素[7-8]。手術中長時間處于被動體位，且雙側下肢不同角度的擺放，靜脈血管的管徑會發生變化，靜脈血流不同程度變緩。長時間處于被動體位，容易造成下肢血流動力學的改變，導致手術病人深靜脈血栓的發生率較高[9-11]。手術過程中無法中斷手術進行體位改變，因此，緩慢的血流會增加血小板激活的數量和凝血因子、與靜脈壁接觸的時間增加，增加深靜脈血栓發生的風險。手術過程中體位方式的選擇取決于手術方式，本研究結果顯示，4 種標準體位在手術過程中均會造成下肢靜脈血流的改變，仰臥位雙側下肢的靜脈血液流速改變最小，而截石位的改變最大；側臥位和俯臥位由于擺放方式導致受壓部位不同，血流速度改變也不盡相同，但優于截石位。

深靜脈血栓是肺栓塞（PE）形成的主要原因，對病人的危害極大。研究顯示,手術中選擇正確的護理干預措施能有效降低病人術后形成深靜脈血栓的風險[12-14]。護理人員應在手術期進行簡單的深靜脈血栓風險評估，目前國內外相關指南[15-19]中沒有針對手術過程中專用的血栓風險評估表，而手術體位是術中評估的重要方面之一。本研究結果顯示，4 組病人術后24 h 的APTT、PT 及D-D 值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，針對手術體位制定不同的物理干預方案，進行手術過程中體位的管理，可以有效改善下肢靜脈血流，減少下肢深靜脈血栓的發生風險。