以家庭為中心的群組式健康管理在缺血性腦卒中病人二級預防中的應用效果

陳 丹，劉圣香

荊門市第一人民醫院，湖北448000

腦卒中是突然起病的腦部血液循環障礙性疾病[1]，據世界腦卒中組織(World Stroke Organization)報道，腦卒中已成為全球人口死亡和致殘的主要原因，全球每2 s 就有1 人罹患腦卒中[2]。中國腦卒中發病率排在世界第1 位，每年以8.7%的比例上升，具有高患病率、高復發率、高致殘率及高死亡率等特點[3]。腦卒中的二級預防是指對已經發生過腦卒中的病人采取針對性防治措施，即控制危險因素、持續藥物治療，以改善癥狀，預防復發，降低病死率和病殘率[4]。腦卒中的危險因素分為可預防性與不可預防性，高血壓病、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、營養狀況、肥胖、吸煙、卵圓孔未閉、酗酒等為可預防性因素[5]。研究證實，做好危險因素的管理，80%的腦卒中可以得到有效控制[6]，有效的二級預防是減少腦卒中復發和死亡的有效方法[7]。群組管理是指將患有相同或不同疾病的個體或醫療資源利用率高的個體聚集在一起，由醫務人員進行健康教育和實施個體診療的疾病管理模式[8]。目前，群組管理已廣泛應用于高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病管理，并取得顯著成果[9]。本研究采用以家庭為中心的群組式腦卒中健康管理模式對腦卒中病人實施二級預防，效果滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018 年10 月—2018 年12 月入住某市三級甲等醫院2 個神經內科病區的腦卒中病人為研究對象，采用拋硬幣法將2 個病區隨機分為觀察組和對照組，入住神經內科1 病區的94 例腦卒中病人作為觀察組，入住神經內科2 病區的95 例腦卒中病人作為對照組。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》中相關診斷標準[10]，經本院CT/MRI 檢查確診腦卒中，接受內科常規治療；②認知功能基本正常；③出院日常生活能力指數評分≥60 分，具備自主行動能力；④居住地距離醫院≤10 km；⑤知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①不符合腦卒中診斷標準；②重度殘疾，生活不能自理，不能配合溝通；③家庭不支持；④中途失訪或退出，臨床資料不全；⑤居住地距離醫院太遠。本研究經過該院倫理委員會備案并通過，病人及家屬知情并簽字。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用常規護理方法，即住院期間實施健康宣教，出院后1 周落實電話隨訪，1 個月后回院復診。觀察組在常規護理的基礎上給予以家庭為中心的群組式健康管理模式，具體內容如下。

1.2.1 建立群組模式的管理團隊 群組模式的管理團隊由1 名腦卒中辦公室副主任、1 名神經內科護士長、2 名腦卒中醫生、22 名腦卒中健康管理師和1 名腦卒中專員組成。①腦卒中辦公室副主任：為管理團隊的領導者，具備副主任醫師及以上職稱、10 年及以上相關腦卒中專業臨床工作經驗，統籌安排群組活動，主要負責群組活動的協調工作，包括群組活動的組織、準備與咨詢指導等；②神經內科護士長：具備主管護師及以上職稱、10 年及以上相關腦卒中臨床工作經驗，負責腦卒中健康管理師的培訓、管理及群組活動各個環節的質量督導；③腦卒中醫生：具備副主任醫師及以上職稱、7 年及以上相關腦卒中專業臨床工作經驗，主要負責群組活動中的主題授課和小組討論、微信群中的線上咨詢、回院復診等；④國家腦卒中健康管理師：具備主管護師及以上職稱、7 年及以上相關腦卒中專業臨床工作經驗，負責群組活動的咨詢指導、主題授課、小組討論、出院1 周的電話隨訪及出院1 個月后的居家訪視；⑤院級腦卒中健康管理師：具有護師及以上職稱、5 年及以上相關腦卒中專業臨床工作經驗，協助國家級腦卒中健康管理師開展工作，負責出院3 個月、6個月、12 個月的電話隨訪及相關數據的整理與上報；⑥腦卒中專員：負責群組活動的宣傳。

1.2.2 群組模式管理的內容與形式

1.2.2.1 整體化自護管理 即腦卒中健康管理師的專業評估、個性指導與病人及家屬的共同參與、監管相結合。群組模式中的自護管理以家庭為中心，進行個體化、連續性的自我評估，為病人提供知識和技能支持，病人與家屬能夠在生活方式、飲食、運動、心理、藥物等方面達成共識，主動配合參與，增加了自控感。①建立健康檔案：運用腦卒中高危人群院內綜合干預工作量表為病人建立健康檔案，內容包括診斷、基本信息、既往史、入院檢查、住院用藥、住院并發癥、康復治療、健康教育、出院情況9 個方面；②動態評估與干預：定期對病人的生活方式、遵醫行為展開評估，動態掌握病人生活狀況及用藥依從性等，對于存在護理問題者，針對性予以糾正和干預；③評估頻次與時間：評估至少3次，分別為入院1～3 d、住院期間、出院前3 d，病人及家屬共同參與，每次評估時間為40 min；④病人及家屬可以結合自身的問題向腦卒中健康管理師咨詢；⑤國家腦卒中健康管理師負責病人及家屬的評估、溝通與指導，院級腦卒中健康管理師進行記錄，自護管理過程一對一進行。

1.2.2.2 參與式健康教育 群組模式中的健康教育以病人及家屬的需求為導向，采用線上線下相結合的互動教育模式，即線上的知識推送、活動宣傳，線下的授課討論、模擬演練，以促進病人及家屬對知識技能的掌握與應用。①搭建溝通平臺：組建病人、家屬及醫護人員互動微信群及“神經內科”公眾號，為群組成員提供線上專業咨詢、交流互動的平臺。②“一日一推送”：腦卒中健康管理師每天在群內通過文字、圖片、語言及視頻等形式推送腦卒中相關知識、治療效果、預后注意事項，方便病人及家屬隨時學習。③“一周兩主題”：每周二、周五15:00～16:00 舉辦線下健康教育活動，要求病人及家屬共同參與；每次健康教育活動均設有特定主題，其內容由群組團隊根據《中國腦卒中護理指導規范》及腦卒中病人健康需求進行設定[11]，見表2；腦卒中醫生、健康管理師結合當次活動主題進行授課，運用回授法[12-13]組織小組成員圍繞活動主題，對個性化評估中現存或潛在的問題展開討論，共同探討解決方法，必要時根據討論內容進行實際操作演練或情景模擬。④主題宣傳推廣：腦卒中專員將每次主題活動撰稿，通過“神經內科”公眾號宣傳推廣。

表2 以家庭為中心的群組式健康管理模式的活動主題

1.2.2.3 多元化社會支持 群組模式中的社會支持具有多元化的特色，包括專業團隊對病人及其家屬的支持、家屬對病人的支持、病人間的同伴支持。群組模式鼓勵病人及其重要家庭成員共同參與活動，給予雙方充足的時間進行交流探討。①建立病人、家屬及醫護人員互動的微信群，為群組成員提供線上專業咨詢和交流互動。每周組織病人及家屬在微信群討論，增加病人、家屬及醫護人員之間的互動，交流經驗，改善預后[14]；②建立病人之間的同伴教育工作坊活動，主要講授自我管理和解決問題的技巧，對病人進行自我管理的指導，并要求每名成員制定每周行動計劃、反饋行動進展，達到相互促進[15]。

1.2.2.4 個性化答疑解惑 群組模式中的答疑解惑契合病人及家屬現存的或潛在的需求，通過電話隨訪、居家訪視、回院復診等一一解答。①建章立制：制定《腦卒中出院病人回訪流程指引》《腦卒中出院病人回訪制度》《出院病人服藥日記》等；②電話隨訪：腦卒中健康管理師分別于病人出院1 周、3 個月、6 個月、12 個月進行電話隨訪，詢問病人服藥、飲食、康復鍛煉、復診、有無不良生活習慣等情況；③居家訪視：于病人出院1 個月進行居家訪視，詢問病人近況，了解病人現行生活方式及用藥等情況，督導病人上述健康行為，注意言語得當；與病人家屬溝通，請家屬配合對病人生活方式與遵醫行為的督導[16]，強化病人的居家遵醫率，并及時向腦卒中醫生匯報相關信息；④回院復診：腦卒中醫生根據病人情況制定個性化的復診計劃，要求病人于出院后1 個月、3 個月、12 個月回院復診。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床相關指標 記錄干預前、干預后3 個月兩組病人收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標情況。

1.3.2 自我管理行為 采用王艷橋等[17]編制的腦卒中自我管理行為量表，該量表是目前國內相對完善的腦卒中自我管理行為量表[18-20]。包括疾病管理、用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會功能和人際管理、康復管理7 個維度，共51 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，總分51～255 分。得分越高，病人的自我管理行為越好。該量表具有較好的內容效度，Cronbach′s α 系數為0.83。

1.3.3 服藥依從性 采用Morisky 編制的服藥依從性量表[21]進行評價，該量表由5 個問題組成，每個問題4個選項，即根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，分別計1～4 分，總分5～20 分，得分越高，說明病人服藥依從性越好。該量表已廣泛運用于高血壓、糖尿病、腦卒中[22]病人服藥依從性的測評中，具有良好的敏感性及內在信度，Cronbach′s α 系數為0.776。

1.3.4 生活質量 采用美國斯坦福大學Williams 等編制的腦卒中專用生活質量量表，王擁軍等對其進行翻譯和修訂[23]。包括體能、家庭活動、情緒、性格、自理能力、語言、運動、思維能力、上肢功能、社會活動、工作能力和視覺12 個維度，共49 個條目，每個條目評分1～5分，總分49～245 分，得分越高說明生活質量越好。量表 各 維度Cronbach′s α 系數 均 大 于0.65，內部一 致 性較好[24]。

1.4 資料收集方法 兩組病人入組時、出院后3 個月回院復診時，由腦卒中醫生和腦卒中健康管理師進行資料收集，均在腦卒中隨訪門診單獨進行，以評價病人臨床相關指標情況、自我管理能力、服藥依從性及生活質量。調查量表由病人本人獨立填寫或評價者協助填寫，問卷當場收回并檢查有無缺漏。189 例腦卒中病人均按要求時間完成復診，問卷有效回收率為100%。病人血液檢查指標均在同一指定醫院完成。

1.5 質量控制 腦卒中健康管理師均通過15 d 的全脫產培訓，考核合格后取得國家級、院級證書；神經內科護士長每周進行質量督導，確保評估與宣教的一致性、規范性；同時，觀察組和干預組在不同的病區，不存在沾染。數據由課題組2 名成員錄入、核對。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，行χ2檢驗、t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床指標比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后臨床指標比較（±s）

表3 兩組病人干預前后臨床指標比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t 值P例數94 95收縮壓（mmHg）干預前170.02±10.76 168.97±9.83 0.701 0.485干預后3個月2.43±0.37 2.82±0.36-7.344＜0.001干預后3個月140.36±6.56 157.92±7.38-17.282＜0.001舒張壓（mmHg）干預前100.04±10.23 98.63±9.58 0.978 0.329干預后3 個月82.64±4.85 90.56±5.18-10.848＜0.001 HbA1c（%）干預前7.52±0.83 7.64±0.75-1.043 0.298干預后3個月5.68±0.57 5.94±0.75-2.681 0.008 LDL-C（mmol/L）干預前3.13±0.48 3.09±0.52 0.549 0.583

2.2 兩組病人自我管理行為、服藥依從性、生活質量 評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后自我管理行為、服藥依從性、生活質量評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后自我管理行為、服藥依從性、生活質量評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數94 95自我管理行為干預前156.39±18.64 158.53±18.22-0.798 0.425干預后3個月193.56±9.74 186.74±8.93 5.018＜0.001服藥依從性干預前11.24±3.46 10.98±3.97 0.480 0.632干預后3個月15.47±2.82 13.58±3.04 4.430＜0.001生活質量干預前125.61±7.84 124.29±6.38 1.270 0.206干預后3個月186.77±6.58 169.42±5.91 19.075＜0.001

3 討論

3.1 以家庭為中心的群組式健康管理可增強病人自我管理行為，提高服藥依從性 本研究結果顯示，觀察組在以家庭為中心的群組式健康管理干預3 個月末，自我管理行為及服藥依從性得分均較對照組高（P＜0.05）。腦卒中后病人因軀體功能缺陷、康復時間長、社會角色缺如、經濟負擔重等原因，易產生焦慮、抑郁等負性情緒[25]，導致病人自我管理行為處于中低水平[26-27]。干預前，干預組病人的自我管理行為得分為（156.39±18.64）分，得分較低，與相關研究一致[28]。以家庭為中心的群組式健康管理是以病人為主體，以家庭為中心，通過整體評估，為病人建立健康檔案，幫助查尋腦卒中事件的家族危險因素、病人自護不足之處。推行參與式健康教育，指導病人及家屬識別腦卒中危險信號及正確求助，指導其遵醫囑服藥，告知有關的注意事項，教會病人正確監測血壓、血糖等指標，幫助其建立健康、規律的飲食和運動。建立良好的多元化社會支持系統，強化親人、同伴及專業團隊的角色功能，使病人感受到來自家庭及社會的關心，調動病人主觀能動性，同時督促其按計劃執行日常康復鍛煉。開展微信咨詢、電話隨訪、居家訪視、義診活動等，鼓勵和引導病人積極表達現存的或潛在的疑惑，激發病人自我管理的潛能，促進其主動參與自我疾病管理，提升自我管理行為。

3.2 以家庭為中心的群組式健康管理可降低腦卒中病人風險，提高生活質量 本研究結果顯示，觀察組在以家庭為中心的群組式健康管理干預3 個月末，腦卒中各項臨床相關指標控制更理想，生活質量評分增加，與對照組相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病、冠心病等是腦卒中發病獨立危險因素、可防可控[29-30]，與遺傳、生活方式等相關。以家庭為中心的群組式健康管理時刻關注病人及家屬的感受。該群組模式的健康教育是以病人及其家屬的需求為導向，形成理論+討論+模擬、線下+線上的共同參與的教學模式。在此模式中，小組成員討論、互動的過程能激發病人及家屬的思考，使其獲得更多、更全面的信息。此外，本研究中健康教育的主題會隨著活動討論中呈現出的新的信息需求進行靈活調整，具有針對性，能夠滿足病人及家屬對信息的即時需求。病人自我管理水平越高，個人的健康信念越強[31]，對健康生活方式的自我控制越好[32]，臨床相關指標控制更好。同時，病人與家屬共同學習、討論和分析腦卒中的知識、技能以及現存和潛在的問題，更為有效地為病人提供情感支持和生活照護[33]，減少病人的負性情緒，提高其生活質量。

4 小結

缺血性腦卒中病人存在血管內皮損傷、血流動力學改變等血栓形成危險因素，如若不能有效控制，極易復發[34]。中國國家腦卒中登記數據顯示，缺血性腦卒中在發病后3 個月內復發率為12.9%，6 個月復發率為16%，12 個月復發率為17.7%[35]。因此，積極落實腦卒中的二級預防具有重要意義[36]。以病人為中心的群組式健康管理對缺血性腦卒中病人實施二級預防，既契合了腦卒中病人及家屬尋求專業支持、促進自我管理的初衷，也滿足了他們潛在的對同伴支持和家庭支持的需求。該群組模式始終關注病人及家屬的需求，持續改進，使病人的二級預防更具針對性、目標性和持久性，從而獲得滿意效果，這與王文科等[37]研究結果一致。在后續研究中，建議增加樣本量，關注干預6 個月、12 個月的指標評價，從而觀察長期效果；同時，建議在今后的研究中以服務提供者的角度驗證實施效果，進一步為該模式的推廣提供依據。