宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）的編制及初步應(yīng)用

李彥華，韓映華，袁紅琴，劉 佳

山西省腫瘤醫(yī)院，山西030001

宮頸癌的發(fā)病率位居全球女性惡性腫瘤的第4位[1]，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。目前，早期宮頸癌的主要治療方法是手術(shù)，術(shù)后合并高危因素的病人以及中晚期病人以同步放化療為主[4]。但是由于同步放化療周期長于單純放療，且不良反應(yīng)較多，影響病人治療依從性，降低其生活質(zhì)量。護理是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理措施及時有效的落實是保證病人安全、提升病人就醫(yī)體驗的必要條件。病人所需護理措施的任何方面（部分或全部）遺漏或被延遲執(zhí)行被稱為是護理缺失[5]，是由美國學者Kalisch[6]于2006 年最先提出的，護理缺失理論模型包括：①在護理環(huán)境中促進或阻礙護理實踐的前因變量；②護理程序要素；③內(nèi)部認知和決策過程；④按計劃完成的護理工作和延遲或遺漏的護理工作；⑤病人結(jié)局和護士結(jié)局。在此基礎(chǔ)上Kalisch 研制了測試護士角度的護理缺失狀況、缺失影響因素的護士版護理缺失量表（MISSCARE Survey）[5]。護理缺失是影響病人安全的重要因素[7-13]，護理缺失行為會導(dǎo)致許多不良事件的發(fā)生（如跌倒、感染等）[14]。護士在評估護理缺失項目、缺失程度及影響因素方面起著至關(guān)重要的作用，但是由于角色不同，有些護理缺失是護士不易體察、容易忽視的盲區(qū)。由于宮頸癌疾病本身的特殊性，同步放化療病人治療周期較長、不良反應(yīng)較多，許多病人患病后有羞恥感，尤其是涉及隱私的護理需求不易表達，如會陰部皮膚的破潰，極易使護士遺漏病人病情變化的信息。因此，發(fā)現(xiàn)并補漏病人視角的護理缺失是保障病人安全及提升病人就醫(yī)體驗的重要途徑[15]。 Kalisch 等[16]指出，引起病人的重視是一種讓病人參與并實現(xiàn)更多以病人為中心的滿足病人需求的方法，于2014 年研制了護理缺失量表病人版（MISSCARE Survey-Patient），旨在評估病人在住院期間對其所接受護理服務(wù)缺失情況的感知水平[17-18]。近年來，我國學者對護理缺失也進行了相應(yīng)的研究[19-21]，司菲等[21]對MISSCARE Survey-Patient 進行了漢化，并以綜合醫(yī)院住院病人為對象進行了信效度評價，其信效度良好。本研究在中文版MISSCARE Survey-Patient 量表基礎(chǔ)上，研制宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版），并進行信效度檢測。

1 研究方法

1.1 量表的編制 中文版MISSCARE Survey-Patient包括溝通性護理維度、基礎(chǔ)護理維度、及時性護理維度3 個維度，共14 個條目。量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave) 為0.936，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI) 為0.833～1.000 ；量表總 的Cronbach′s α 系 數(shù)為0.888，重測信度為0.843[21]。以中文版MISSCARE Survey-Patient 為基礎(chǔ)，結(jié)合宮頸癌同步放化療病人的特點，形成18 個條目的初條目池。根據(jù)年齡、婚姻狀況等情況選擇有代表性的病人11 例及2 名從事宮頸癌放化療的主任醫(yī)師、2 名副主任護師，圍繞病人同步放化療期間護理缺失情況進行深入半結(jié)構(gòu)化訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，對條目進行修改，形成了共25 個條目的初量表。采用Likert 5 級評分法。評分越低表明護理缺失情況越嚴重。

1.2 預(yù)調(diào)查及信效度檢驗 使用編制的宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）對2019 年10 月—2020 年1 月在山西省腫瘤醫(yī)院接受同步放化療的210例宮頸癌病人進行問卷調(diào)查。納入標準：①年齡≥18歲；②能理解量表內(nèi)容；③同意進行問卷調(diào)查者。共發(fā)放問卷220 份，回收有效問卷210 份，有效回收率為95.5%。研究對象完成量表的中位時間為13 min。采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及內(nèi)在一致性檢驗對量表進行信效度分析。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）進行評估。選取5 名專家進行內(nèi)容效度評定，專家均具有高級職稱、本科以上學歷，其中2 名宮頸癌放射治療專家、2 名腫瘤護理專家，均從事臨床一線工作；1 名熟悉量表研制的護理專家。采用5 級評分法，“很不需要”“不需要”“無所謂”“需要”“很需要”分別計1分、2分、3分、4 分、5 分，并備注修改意見。

1.3 正式調(diào)查 選擇2020 年2 月—2020 年4 月在山西省腫瘤醫(yī)院接受同步放化療的宮頸癌病人215例。納入標準同預(yù)調(diào)查。研究者親自發(fā)放量表，調(diào)查前說明調(diào)查目的、意義及填寫方法，問卷當場回收，如有項目缺失，當場與被調(diào)查者核實補充。共發(fā)放問卷231 份，回收有效問卷215 份，有效回收率為93.1%。調(diào)查對象年齡22～83歲，其中未婚1例，已婚214例（其中未育3例）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)進行探索性因子分析和信度分析。對正式調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標準差（±s）對病人的護理缺失情況進行初步分析。

2 結(jié)果

2.1 效度分析

2.1.1 內(nèi) 容 效 度 S-CVI/Ave 為0.977，I-CVI 為0.830～1.000 ，說明量表具有較好的內(nèi)容效度，同時專家小組認為量表的各項目表達簡潔、明了，含義表達清晰，符合我國語言習慣。

2.1.2 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析顯示，KMO 值為0.918(＞0.70)，Bartlett′s 球 形 檢 驗 結(jié) 果 顯 示，χ2值 為6 042.186，P＜0.01，適合做因子分析，對每個測量指標提取公因子方差，共同度均＞0.4，表明提取的公因子對各變量的解釋能力較強。通過主成分分析法提取特征值＞1 的公因子共4 個，并進行最大方差法旋轉(zhuǎn)后得出的總方差解釋率為72.679%，大于60%，認為量表的效度良好。在對測量指標做篩選時，刪除歸類不明確的1 個條目（一般來說，護理人員協(xié)助或督促您下床活動以促進早期康復(fù)嗎）。4 個公因子根據(jù)條目內(nèi)容分別命名為溝通性護理（8 個條目）、基礎(chǔ)護理（3 個條目）、及時性護理（4 個條目）、?？谱o理（9 個條目），旋轉(zhuǎn)成分矩陣見表1。

表1 因子旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.2 信度分析 量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.921，溝通性護理Cronbach′s α 系數(shù)為0.853，基礎(chǔ)護理Cronbach′s α系數(shù)為0.886，及時性護理Cronbach′s α 系數(shù)為0.838，?？谱o理Cronbach′s α 系數(shù)為0.950。

2.3 宮頸癌放化療病人護理缺失得分情況 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）均分為（3.80±0.31）分，基礎(chǔ)護理維度得分為（4.95±0.20）分，及時性護理維度得分為（4.77±0.30）分，?？谱o理維度得分為（3.36±0.47）分，溝通性護理維度得分為（3.63±0.43）分，各條目得分見表2。

表2 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）各條目得分情況（±s） 單位：分

表2 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）各條目得分情況（±s） 單位：分

條目在您不能自理時，護理人員會定時給您做口腔護理以確保您的口腔衛(wèi)生嗎？在您不能自理時，護理人員幫助您洗頭和/或擦浴以保持身體清潔嗎？在您無法自己更換體位時，護理人員會定時協(xié)助您翻身防止壓瘡嗎？護士跟您講解疾病相關(guān)知識嗎？護士為您做關(guān)于放射野皮膚保護及陰道沖洗的指導(dǎo)嗎？在化療期間，護士跟您講解化療藥物的作用及副作用嗎？護士為您做化療期間的飲食指導(dǎo)嗎？護士為您做放療期間的飲食指導(dǎo)嗎？在化療期間，護士了解您是否出現(xiàn)化療不良反應(yīng)并給予指導(dǎo)嗎？護士跟您講解放療相關(guān)知識嗎？護士了解您是否出現(xiàn)放療不良反應(yīng)并給予指導(dǎo)嗎？您知道出院后需要注意什么嗎？當監(jiān)護儀或其他醫(yī)療儀器發(fā)出報警聲時，護理人員通常需要多長時間才來處理？當您按呼叫鈴時，護理人員通常需要多久才能回應(yīng)您？一旦您的呼叫鈴被按停和/或得到回應(yīng)，護理人員多久才會提供您需求的幫助？如果您去衛(wèi)生間需要幫助時，護理人員多長時間會到您房間為您提供幫助？您知道每班負責護理您的護士是誰嗎？在您辦理入院后，護士告知您科室的作息時間了嗎？在您辦理入院后，護士告知您病房設(shè)施的使用方法了嗎？護士給您做環(huán)境介紹嗎？您在住院期間，護士告知您相關(guān)檢查注意事項嗎？在住院期間，護士關(guān)注您的情緒，主動傾聽您的心聲，并給予您心理安慰嗎？當您對您的護理或疾病有疑問或擔心時，護士耐心傾聽您的疑問嗎？當您對護士提供的護理有意見時，護士考慮您的建議嗎？得分4.97±0.18 4.93±0.36 4.95±0.21 2.28±1.09 3.66±0.81 3.44±0.85 3.68±0.90 3.58±0.85 3.84±0.86 3.17±0.92 3.52±0.59 3.06±0.93 4.68±0.58 4.91±0.31 4.76±0.43 4.75±0.69 3.55±0.77 4.29±0.78 3.63±0.99 3.60±0.80 3.02±1.19 2.67±1.01 4.05±0.84 4.27±0.80

3 討論

研究顯示，護理行為與病人死亡率、壓瘡、跌倒和感染等病人不良結(jié)局的發(fā)生有相關(guān)性[14,22-28]，而護理缺失作為臨床中極易被忽視的一種遺漏性行為，比護理差錯行為更難識別，可能成為更大的病人安全問題[14]。WHO 世界病人安全聯(lián)盟于2005 年納入病人參與病人安全計劃，強調(diào)病人不僅是被動的接受者，也是醫(yī)療服務(wù)的參與者[29]。病人參與醫(yī)療安全，通過安全“緩沖區(qū)”在減少病人安全事件中發(fā)揮著重要的作用[30]。宮頸癌同步放化療的病人治療周期長、不良反應(yīng)較多，單純化療病人中約有87.7%會出現(xiàn)骨髓抑制[30]，同步放化療病人出現(xiàn)骨髓抑制的風險更高，所以為保證病人安全，應(yīng)重視護理缺失現(xiàn)象。同時由于宮頸癌疾病的特殊性，許多護理需求涉及病人隱私，病人不愿表達，應(yīng)引導(dǎo)病人參與醫(yī)療護理活動并表達需求，便于護士發(fā)現(xiàn)并關(guān)注護理盲區(qū)，提升護理服務(wù)質(zhì)量，保證護理安全。因此，本研究編制宮頸癌同步放化療護理缺失量表（病人版），從病人視角檢測醫(yī)院護理服務(wù)缺失狀況。本研究結(jié)果顯示，編制的量表KMO 值為0.918，提取了4 個公因子，總的方差解釋率為72.679%，量表的效度 良 好；量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.921，各 維 度 的Cronbach′s α 系數(shù)均＞0.80，信度較高，可用于評估病人視角的護理缺失情況。

本研究結(jié)果顯示，宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）均分為（3.80±0.31）分，其中基礎(chǔ)護理維度得分為（4.95±0.20）分，及時性護理維度得分為（4.77±0.30）分，專科護理維度得分為（3.36±0.47）分，溝通性護理維度得分為（3.63±0.43）分。①基礎(chǔ)護理維度得分最高，因接受同步放化療的病人要求無嚴重臟器功能及心血管疾病，絕大多數(shù)病人都能自理，因此，口腔護理、身體清潔、翻身等生活護理基本不需要護士協(xié)助。②及時性護理維度得分相對較高，反映了護理人力資源相對充足，護士工作積極性較高。③溝通型護理維度相對較低，其中得分較低的條目是“在住院期間，護士關(guān)注您的情緒，主動傾聽您的心聲，并給予您心理安慰嗎？”“您在住院期間，護士告知您相關(guān)檢查注意事項嗎？”有研究表明，腫瘤病人存在慢性心理應(yīng)激，而慢性心理應(yīng)激可以影響機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能、腸道菌群以及炎癥和化療耐藥[31]。因此，應(yīng)提高護士對于腫瘤病人心理護理重要性的認知，并加強護士的心理護理和人際溝通能力的培養(yǎng)。④?？谱o理維度得分最低，其中低于均值的條目為“護士跟您講解疾病相關(guān)知識嗎？”“您知道出院后需要注意什么嗎？”“護士跟您講解放療相關(guān)知識嗎？”由于腫瘤疾病的特殊性，病人心理應(yīng)對方式不同，許多病人面對疾病呈現(xiàn)悲觀、沮喪、不滿，甚至有自殺傾向，有些病人家屬要求對病人隱瞞病情，因此在日常工作中規(guī)避了疾病相關(guān)知識的宣教，但是通過調(diào)查和訪談了解到，許多病人在剛?cè)朐簳r因不了解疾病的特點和治療方法而茫然無措，導(dǎo)致病人焦慮加重，睡眠質(zhì)量下降，對病人產(chǎn)生了不良影響。因此，護士應(yīng)該從實際出發(fā)，了解病人的需求并針對性地進行疾病相關(guān)知識宣教。

綜上所述，宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版）調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)許多護士日常工作中不易察覺的疏漏，因此，護士須重視工作中的護理缺失，及時補漏，不斷提升護理質(zhì)量，避免不良事件發(fā)生，改善病人就醫(yī)體驗。