認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)口腔腫瘤病人疾病恐懼和睡眠質(zhì)量的影響

李 崢

北京協(xié)和醫(yī)院,北京100032

口腔腫瘤是腫瘤科常見(jiàn)疾病，手術(shù)是其首選治療方案。由于手術(shù)不同程度地影響口腔的正常功能，損害頜面部外觀，使病人生理與心理上遭受雙重打擊，導(dǎo)致病人普遍存在恐懼、悲觀、憂(yōu)郁、焦慮等各種不良情緒[1]。恐懼疾病進(jìn)展（fear of progression，F(xiàn)oP）[2]是指?jìng)€(gè)體對(duì)于一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理，影響腫瘤病人身心健康的一個(gè)至關(guān)重要的壓力源。研究表明，惡性腫瘤病人長(zhǎng)期存在不同程度的恐懼疾病進(jìn)展情緒[3]，過(guò)度的恐懼情緒會(huì)降低腫瘤病人治療的依從性，影響其社會(huì)功能與生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用[4]。疾病恐懼還會(huì)引起或加重焦慮、抑郁等情緒障礙，常導(dǎo)致睡眠障礙，而睡眠障礙是影響口腔健康的重要因素[5]。睡眠障礙會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致促炎癥細(xì)胞因子水平升高，從而加重口腔硬組織與軟組織的損傷[6]，影響術(shù)后的口腔健康恢復(fù)。認(rèn)知行為干預(yù)是應(yīng)用認(rèn)知與行為技術(shù)來(lái)改變個(gè)體的不良認(rèn)知，使個(gè)體獲得適應(yīng)良好的思維模式與應(yīng)對(duì)行為的一種心理治療方法[7]。研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)能夠緩解病人不良情緒[8]，改善病人應(yīng)對(duì)方式，提高生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)已有研究關(guān)注口腔腫瘤病人的情緒狀況[9]，但涉及對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼及睡眠障礙的干預(yù)措施仍然較少，本研究擬采用認(rèn)知行為干預(yù)來(lái)緩解病人的疾病恐懼，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)病人心理康復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2019 年1 月—2019 年12 月在我院住院治療的口腔腫瘤病人164 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查確診口腔惡性腫瘤；②均行擇期手術(shù)治療，由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；③年齡≥18歲；④病人已知悉病情，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知或溝通障礙；②有精神病史；③合并其他心、肝、腎等重大疾病；④近6 個(gè)月經(jīng)歷其他重大生活事件（如離異、喪失親人等）或創(chuàng)傷性事件（自然或人為災(zāi)害等）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各82 例。觀察組：男47例，女35例；年齡43～82（64.67±4.45）歲；舌癌39 例，頰黏膜癌23 例，牙齦癌12 例，口底癌8 例；疾病分期Ⅰ期10 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期16 例；初中及以下37 例，高中或中專(zhuān)24 例，專(zhuān)科及以上21 例；在婚61 例，非在婚21 例；月收入＜3 000 元17 例，3 000～5 000元46例，＞5 000元19例；醫(yī)保67例，新農(nóng)合15例。對(duì)照組：男51例，女31例；年齡43～83（65.33±4.52）歲；舌癌41 例，頰黏膜癌21 例，牙齦癌13 例，口底癌7 例；疾病分期Ⅰ期12 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期34 例，Ⅳ期15 例；初中及以下34 例，高中或中專(zhuān)29 例，專(zhuān)科及以上19例；在婚64例，非在婚18例；月收入＜3 000元19例，3 000～5 000元47例，＞5 000元16例；醫(yī)保69例，新農(nóng)合13例。兩組年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、疾病分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 成立認(rèn)知行為干預(yù)小組，由本科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選取3 名具豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、溝通能力強(qiáng)的主管護(hù)師作為組員。聘請(qǐng)1 名臨床心理學(xué)家對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為干預(yù)理論培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2 周，培訓(xùn)后進(jìn)行臨床實(shí)踐，考核合格后擔(dān)任本研究的干預(yù)者。干預(yù)過(guò)程由臨床心理學(xué)家擔(dān)任督導(dǎo)，確保干預(yù)的科學(xué)性、客觀性。為避免組間沾染，觀察組與對(duì)照組病人分別安排在單雙號(hào)病房，兩組病房環(huán)境完全一致。干預(yù)時(shí)間為8 周，分為住院與出院2 個(gè)階段。

1.2.1.1 認(rèn)知評(píng)估 通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)病人的認(rèn)知與情緒狀況進(jìn)行評(píng)估，與病人建立良好的信任關(guān)系。住院期間每天對(duì)病人進(jìn)行訪視，至少交流20 min。根據(jù)病人的治療進(jìn)展，采用開(kāi)放式提問(wèn)的方式了解病人的身體與心理狀況。例如，入院時(shí)詢(xún)問(wèn)病人“您目前有什么擔(dān)心的問(wèn)題？”了解病人對(duì)疾病與手術(shù)治療的認(rèn)知程度，對(duì)病人積極的治療態(tài)度進(jìn)行肯定；對(duì)于存在“癌癥等于死亡”等錯(cuò)誤認(rèn)知，或擔(dān)心手術(shù)造成顏面損害的病人，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，講解口腔腫瘤手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)，幫助病人樹(shù)立治療信心。手術(shù)前詢(xún)問(wèn)病人“您對(duì)手術(shù)和治療有什么想法？”“您還想了解哪些方面的情況？”，針對(duì)病人的疑慮，詳細(xì)介紹手術(shù)流程以及術(shù)后咀嚼、語(yǔ)言、外貌恢復(fù)與鍛煉方法，消除病人的恐懼與擔(dān)憂(yōu)。手術(shù)后，詢(xún)問(wèn)病人“您目前自我感覺(jué)怎樣？”等，及時(shí)反饋正確的信息，例如告知病人手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊大小、出血情況等治療信息，讓病人知道手術(shù)順利，平復(fù)心中的恐懼與不安。術(shù)后康復(fù)期，鼓勵(lì)病人傾訴存在的各種身心問(wèn)題，積極實(shí)施疼痛認(rèn)知干預(yù)，告知病人焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)導(dǎo)致痛感增強(qiáng)，請(qǐng)治療成功的病人現(xiàn)身說(shuō)法提供精神支持，糾正病人對(duì)疼痛的不良認(rèn)知。出院后通過(guò)電話(huà)、微信等方式，每周1 次隨訪，評(píng)估病人是否出現(xiàn)疾病誘發(fā)的不合理認(rèn)知，引導(dǎo)病人改變不合理信念，采取積極的應(yīng)對(duì)方式。

1.2.1.2 認(rèn)知重建 認(rèn)知重建包括兩個(gè)方面，一是在訪談時(shí)針對(duì)病人存在問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)；二是采取健康講座與健康手冊(cè)兩種方式進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知重建。住院期間共開(kāi)展4 次健康講座：第1 次講座講授口腔腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)；第2 次講座講授手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)并發(fā)癥的觀察與處理、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等；第3 次講座講授放化療常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理、放化療期間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等；第4 次講座講授情緒管理，引導(dǎo)病人重整自我，規(guī)劃好患病后生活，重新體認(rèn)生命價(jià)值，做好回歸社會(huì)的準(zhǔn)備。講座后鼓勵(lì)病人發(fā)言討論，邀請(qǐng)康復(fù)期的病人現(xiàn)身說(shuō)法，分享應(yīng)對(duì)疾病的成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)病人之間的信息交流與社會(huì)支持。出院時(shí)發(fā)放健康手冊(cè)，內(nèi)容包括：建立有利于疾病管理的健康生活方式，如營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、睡眠、病情觀察、康復(fù)鍛煉等；情緒與壓力管理，講解合理情緒療法，指導(dǎo)病人記錄思維日記，改變不合理認(rèn)知，樹(shù)立積極向上的生活態(tài)度。

1.2.1.3 放松訓(xùn)練 住院期間主要為病人實(shí)施音樂(lè)療法[10]，每次訓(xùn)練開(kāi)始前囑病人排空膀胱，在安靜狀態(tài)下囑病人取舒適臥位，指導(dǎo)病人使用耳機(jī)，以減少外界干擾，音樂(lè)的選擇主要以輕音樂(lè)為主，音量以60 dB 以下為宜，在音樂(lè)放松訓(xùn)練開(kāi)始前教會(huì)病人進(jìn)行全身肌肉的緊張和松弛，音樂(lè)放松訓(xùn)練每天為病人播放1 次，每次20 min。指導(dǎo)病人采用肌肉放松與自然意象訓(xùn)練轉(zhuǎn)移不良情緒。①肌肉放松訓(xùn)練：取舒適的坐位或臥位，深吸氣，循著身體從上到下依順序收縮各部位肌肉群，體驗(yàn)肌肉緊張的感覺(jué)，保持7～10 s 后緩緩?fù)職猓w會(huì)放松的感覺(jué)，保持10～15 s。反復(fù)持續(xù)練習(xí)10 次左右，直至緊張情緒緩解。②自然意象訓(xùn)練：播放記錄大自然聲音的音樂(lè)，同時(shí)引導(dǎo)病人通過(guò)深呼吸自我放松，再進(jìn)行意象性想象。③草地意象：想象在廣闊的草地散步、靜坐，觀賞美麗的花草。④海灘意象：想象走在沙灘上，瞭望觀察一望無(wú)際的大海，享受陽(yáng)光和海風(fēng)。⑤山谷意象：想象行走在茂盛的山林路徑，觀賞挺立的巖壁與翠綠的山谷。住院期間每天指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練20～30 min，自然意象訓(xùn)練10～20 min，一般根據(jù)病人的作息習(xí)慣安排在08：00～08:30或20:00～20:30。出院時(shí)將上述訓(xùn)練的指導(dǎo)詞錄音及音樂(lè)發(fā)放給病人，囑病人每天自我練習(xí)。

1.2.2 對(duì)照組 入院后按腫瘤外科的常規(guī)護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理，包括術(shù)前訪視、指導(dǎo)手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后觀察與處理并發(fā)癥以及常規(guī)的心理護(hù)理與健康教育，但不實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。待研究結(jié)束后，為對(duì)照組病人補(bǔ)發(fā)認(rèn)知行為干預(yù)的相關(guān)資料。

1.3 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前（入院第2 天）與干預(yù)8 周后回院復(fù)查時(shí)由2 名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)心理測(cè)量培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3.1 恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF) 該量表由Mehnert 等[10]于2006 年編制，用于測(cè)評(píng)惡性腫瘤病人對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼情緒，應(yīng)用于惡性腫瘤病人具有良好信效度[11]。中文版由吳奇云等[12]修訂，包括生理健康、社會(huì)家庭兩個(gè)維度，共12 個(gè)項(xiàng)目。生理健康維度評(píng)價(jià)由于身體健康狀況不良引起的恐懼感，社會(huì)家庭維度評(píng)價(jià)疾病對(duì)社會(huì)家庭功能損害引起的恐懼感，采用1～5 分評(píng)分，總分12～60 分。量表得分越高表示疾病恐懼情緒越強(qiáng)烈，≥34 分為心理障礙，表示疾病恐懼情緒過(guò)于強(qiáng)烈，已導(dǎo)致心理功能失調(diào)[13]。該量表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.883[12]。本 研 究 中Cronbach′s α系數(shù)為0.863。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 該量表由Buysse 等[14]于1989 年首次編制，用于測(cè)評(píng)個(gè)體近1 個(gè)月的睡眠狀況。1996 年劉賢臣等[15]修訂中文版，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7 個(gè)維度，共24 個(gè)項(xiàng)目，其中自評(píng)項(xiàng)目19 個(gè)，他評(píng)項(xiàng)目5 個(gè)，每個(gè)維度按0～3 分計(jì)分，總分0～21 分，得分越高表示其近1個(gè)月睡眠質(zhì)量越差。該量表在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究中廣泛應(yīng)用，具有良好信效度，以總分≥8作為臨界值，靈敏度為98.3%，特異度為90.2%[15]。本研究中該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.783。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因樣本量較大，研究數(shù)據(jù)可看作近似正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疾病恐懼得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人FoP-Q-SF 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人FoP-Q-SF 得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)82 82生理健康干預(yù)前11.22±3.32 10.93±3.15 0.574 0.567干預(yù)后14.51±5.92①20.13±6.15-5.962＜0.001干預(yù)后7.83±3.58①10.68±3.42-5.213＜0.001社會(huì)家庭干預(yù)前9.62±3.43 9.36±3.69 0.467 0.641干預(yù)后6.68±3.28①9.45±3.49-5.237＜0.001總分干預(yù)前20.84±5.28 20.29±5.10 0.679 0.499

2.2 兩組病人睡眠質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人PSQI 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人PSQI 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)82 82干預(yù)前9.14±3.55 9.32±3.36-0.334 0.739干預(yù)后6.85±2.59 9.05±3.29-4.758＜0.001 t 值4.903 0.520 P＜0.001 0.604

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕口腔腫瘤病人的疾病恐懼 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FoP-Q-SF 得分明顯降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05），表明認(rèn)知行為干預(yù)減輕了口腔腫瘤病人的疾病恐懼，與以往研究結(jié)果[16]一致。分析其原因：認(rèn)知功能是指?jìng)€(gè)體在覺(jué)醒狀態(tài)下自然具有的一種意識(shí)活動(dòng)，是個(gè)體對(duì)自身周?chē)h(huán)境的理解、感知、判斷，能夠直接影響與決定個(gè)體的情緒與行為。疾病恐懼是病人面對(duì)腫瘤疾病的正常心理反應(yīng)，包括由于自身健康狀況惡化引起的恐懼感，以及由于疾病對(duì)社會(huì)家庭功能損害引起的恐懼感兩個(gè)方面。首先，認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)病人的認(rèn)知與情緒狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人的治療進(jìn)程，在入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、術(shù)后康復(fù)期、出院后各種階段，針對(duì)病人的疑慮，及時(shí)給予疾病相關(guān)的信息支持，并采取健康講座與健康手冊(cè)兩種方式進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知重建。這有利于提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)能力[17]，提高病人的依從性，減輕手術(shù)的不良反應(yīng)，從而有利于減輕由于疾病生理癥狀導(dǎo)致的恐懼與擔(dān)憂(yōu)。其次，認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善情緒障礙病人的認(rèn)知曲解，糾正其適應(yīng)不良的行為，提高其社會(huì)適應(yīng)能力[18]。本研究中護(hù)理人員通過(guò)多次訪談，與病人建立良好的信任關(guān)系；通過(guò)病友交流幫助病人樹(shù)立治療信心，提高病人對(duì)疾病的控制感，提高病人的自尊和自信；通過(guò)多次一對(duì)一個(gè)體化干預(yù)以及出院后隨訪，與病人建立良好溝通橋梁，了解導(dǎo)致病人不良情緒的原因，幫助病人克服康復(fù)過(guò)程中的困難與障礙，樹(shù)立積極向上的生活態(tài)度，良好的心理支持有利于促進(jìn)病人社會(huì)功能的改善，從而減輕由于社會(huì)家庭功能損害引起的恐懼感。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可以改善口腔腫瘤病人的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組PSQI 得分明顯降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05），表明認(rèn)知行為干預(yù)改善了口腔腫瘤病人的睡眠質(zhì)量，與以往研究結(jié)果[19]一致。分析其原因：首先，過(guò)度的疾病恐懼是影響病人身心健康的重要壓力源，導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒障礙，常引起和加重睡眠障礙；睡眠障礙既是情緒障礙的一種后果，也會(huì)成為一種誘因，腫瘤病人出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙，會(huì)加重他們的情緒障礙程度，形成惡性循環(huán)[13]。認(rèn)知行為干預(yù)減輕了口腔腫瘤病人的疾病恐懼，及時(shí)調(diào)整病人的心理情緒，改善其由于過(guò)分擔(dān)憂(yōu)與恐懼導(dǎo)致的焦慮、抑郁等不良情緒[16]，確保病人以較好的精神狀態(tài)面對(duì)疾病與治療，有利于緩解其睡眠障礙。其次，通過(guò)音樂(lè)與意象想象能夠影響大腦皮質(zhì)功能[20]，刺激多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)情緒狀況[21]。本研究中通過(guò)肌肉放松與自然意象訓(xùn)練幫助病人更好地控制自身意識(shí)，調(diào)節(jié)情緒，從而改善睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

恐懼疾病進(jìn)展是腫瘤病人普遍存在的應(yīng)激反應(yīng)，也是其需要獲得幫助的精神心理需求。在口腔腫瘤病人中實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，能夠減輕其恐懼疾病進(jìn)展的不良情緒，有效改善其睡眠質(zhì)量。但本研究中納入對(duì)象均為本市同一所醫(yī)院的病人，研究結(jié)論的可推廣性還需在多個(gè)不同的城市、區(qū)域與醫(yī)院進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究的干預(yù)時(shí)間較短，腫瘤病人長(zhǎng)期帶病生存，其不良情緒反應(yīng)可能反復(fù)出現(xiàn)。如何在疾病的不同階段針對(duì)性地實(shí)施有效的認(rèn)知行為干預(yù)，將是以后研究的方向之一。