模擬家人在場療法在癡呆病人中的應(yīng)用效果

秦 怡，葛兆霞，許建芬

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210000

癡呆是一種以記憶障礙、認(rèn)知功能減退為主要特征的臨床綜合征，是導(dǎo)致老年人殘疾與依賴的主要原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球癡呆病人已達(dá)5 000 萬例，預(yù) 計2030 年 將增至7 500 萬 例[2]。我國 現(xiàn)有癡呆病人約950 萬例，居世界首位，其治療與護(hù)理問題嚴(yán)峻[3]。已有研究表明，88.46%～94.77%的癡呆病人存在精神行為癥狀，主要表現(xiàn)為情感障礙，可伴有激越行為及精神病性癥狀[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人仍存在情緒加工功能，其情緒體驗(yàn)主要取決于所感受到的情感支持，而非認(rèn)知損害狀況，這為癡呆病人的情感干預(yù)提供了積極依據(jù)[6]。模擬家人在場療法（simulated presence therapy，SPT）是一種情感支持干預(yù)策略，它借助技術(shù)媒介呈現(xiàn)病人家屬（或病人與家屬相處場景）的錄音或錄像，喚起病人的積極情緒體驗(yàn)以改善其精神心理狀況[7]。已有研究報道，SPT 應(yīng)用于醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)可以有效改善癡呆病人負(fù)性情緒，增進(jìn)病人幸福感，減少激越行為[7-9]。本研究旨在探討SPT 對老年癡呆病人的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年4 月—2020 年3 月在我院住院治療的老年癡呆病人164 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(二)》[10]關(guān)于老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）評分≥1 分；③簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分中文盲病人≤17 分，小學(xué)文化程度病人≤20 分，中學(xué)文化程度病人≤24 分；④住院時間＞30 d；⑤不存在視聽障礙；⑥主要照顧者為雇請照顧者，家庭照顧者每日照顧時間＜2 h；⑦監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病、物質(zhì)濫用等所致認(rèn)知障礙或癡呆；②治療期間病情惡化者；③有嚴(yán)重精神病史、自殺傾向者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各82 例。觀察組中男38 例，女44 例；年齡62～83（72.13±3.62）歲；病程1～12（3.63±1.85）年；CDR 評分：輕度癡呆26例，中度癡呆37 例，重度癡呆19 例；受教育程度：文盲14 例，小學(xué)28 例，中學(xué)及以上40 例；有配偶33 例；家庭照顧者與病人關(guān)系：配偶25 例，子女36 例，其他親屬21 例。對 照 組 中 男36 例，女46 例；年 齡63～85（73.42±3.46）歲；病程2～15（3.85±1.49）年；CDR 評分：輕度癡呆24 例，中度癡呆40 例，重度癡呆18 例；受教育程度：文盲16 例，小學(xué)25 例，中學(xué)及以上41 例；有配偶37 例；家庭照顧者與病人關(guān)系：配偶28 例，子女37 例，其他親屬17 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人接受常規(guī)護(hù)理。觀察組病人同時接受SPT 干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立SPT 干預(yù)小組 由科室護(hù)士長任組長，2名主任護(hù)師任副組長，共同負(fù)責(zé)SPT 干預(yù)流程的設(shè)計、人員培訓(xùn)及干預(yù)實(shí)施過程的監(jiān)督工作；4 名主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員擔(dān)任組員，其中2 名負(fù)責(zé)SPT 干預(yù)材料的制作，2 名負(fù)責(zé)病人臨床資料收集以及量表評估工作。SPT 的具體干預(yù)過程由臨床責(zé)任護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、考核合格后負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.2.2 干預(yù)前

1.2.2.1 干預(yù)資料的準(zhǔn)備 ①全面評估病人：了解病人的主要家庭成員、與家人的親密程度、社會支持狀況、情緒狀況與依戀需求等；評估病人聽力、視力、語言交流情況等。②與家屬交流：介紹SPT 的目的、意義、實(shí)施方法；提供SPT 相關(guān)研究資料，使家屬充分了解該療法的可能益處，以取得家屬的積極配合。③指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備一份記憶清單，內(nèi)容為病人最喜愛的話題、最珍貴的記憶與生活經(jīng)歷等。由2 名SPT 干預(yù)小組成員通過語言交流、行為觀察，各自獨(dú)立評估病人對記憶清單所列話題的態(tài)度。采用1～5 分評分，1 分為病人非常不喜歡，5 分為病人非常喜歡，2 名護(hù)士評分均≥4 分的話題確定為干預(yù)內(nèi)容。每例病人選出12 個話題，包括兒時記憶、校園時光、戀愛、婚禮、家庭趣事等。④制作干預(yù)視頻：指導(dǎo)家屬錄制小視頻，每個小視頻10～12 min，先與病人談?wù)撋鲜瞿硞€話題，注意選取恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容，應(yīng)用溫暖的話語向病人表達(dá)幸福、快樂、尊重、愛等積極情感；在視頻的末尾，用安慰、委婉、勸導(dǎo)的話語，叮囑病人改善其自身存在的行為問題（例如拒絕吃飯、服藥、社會孤立、激越行為等），鼓勵病人充滿希望、樂觀積極地面對治療。

1.2.2.2 人員培訓(xùn) 對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)SPT 干預(yù)流程、干預(yù)時間的選擇以及注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)后均通過理論與實(shí)際操作考核。

1.2.2.3 基線評估 由2 名SPT 干預(yù)小組成員對入組病人進(jìn)行量表測評，評估病人激越行為水平、日常生活與社會交往能力、情緒狀況的基線水平。

1.2.3 干預(yù)過程 責(zé)任護(hù)士將家屬錄制的視頻作為干預(yù)材料，用統(tǒng)一型號的平板電腦為病人播放，每日1次，持續(xù)干預(yù)3 周。干預(yù)結(jié)束后再次評估病人激越行為、日常生活與社會交往能力以及情緒狀況。干預(yù)過程注意事項(xiàng)：①尊重病人意愿。干預(yù)前先與病人親切交流，取得病人的信任；觀察病人觀看視頻的態(tài)度，如果病人表現(xiàn)出拒絕、不安、煩躁等反應(yīng)，則立即停止視頻播放。②尊重病人隱私。如果病人不愿其他人知曉視頻內(nèi)容，則盡量為病人創(chuàng)造安靜、私密的環(huán)境，供病人單獨(dú)觀看視頻。③病人出現(xiàn)行為問題時（例如拒絕吃飯、服藥、社會孤立、激越行為等），可適當(dāng)增加干預(yù)頻次。④病人主動要求多次觀看視頻，應(yīng)允許病人觀看。⑤如果病人有分享視頻的意愿，可與病人交流，用提問的方式啟發(fā)、幫助病人回憶往事；不論病人講述的內(nèi)容是否偏離事實(shí)，所用語言是否單調(diào)、重復(fù)、缺乏邏輯，均應(yīng)保持尊重、鼓勵的態(tài)度，用點(diǎn)頭、微笑等鼓勵病人講述自己的想法與感受，引導(dǎo)病人關(guān)注自己的快樂經(jīng)歷，體驗(yàn)家人的愛與關(guān)心。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[11]該 量 表 由Hamilton 于1960 年 修訂，是臨床評定抑郁狀態(tài)的常用工具。量表共17 個項(xiàng)目，其中10 個項(xiàng)目按0～4 分評分，0 分表示完全沒有該項(xiàng)癥狀，4 分表示存在極嚴(yán)重癥狀，另外7 個項(xiàng)目按0～2 分評分，0 分表示完全沒有該項(xiàng)癥狀，2 分表示存在嚴(yán)重癥狀。得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重，得分＞17 分可診斷存在抑郁癥。

1.3.2 功能獨(dú)立性評定（the Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）[12]該量表由美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會等機(jī)構(gòu)于1983 年編制，是目前應(yīng)用較廣泛的臨床病人功能缺陷狀況評估工具，用于評估病人日常生活及社會交往能力。包括6 個維度，其中4 個維度（自我照顧、括約肌控制、移動、行走）評估病人完成進(jìn)食、梳洗等日常生活事項(xiàng)的能力，另外2 個維度（交流、社會認(rèn)知）評估病人語言理解、表達(dá)、社會交往方面的能力。量表共18 個條目，按1～7 分評分，1 分表示“完全依賴”，7 分表示“完全獨(dú)立”，總分為18～126 分，得分越高表示獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。126 分表示完全獨(dú)立，108～125 分為基本獨(dú)立，72～107 分為輕度依賴，36～71 分為中重度依賴，18～35 分為極重度依賴。

1.3.3 Cohen-Mansfield 激越行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)[13]該量表由Cohen-Mansfield于1989 年編制，用于評估病人的激越行為水平。包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語言激越行為3 個維度，共29 個條目，采用1～7 分評分，1 分表示從未出現(xiàn)該激越行為，7 分表示最頻繁的激越行為，總分為29～203 分，得分越高表示激越行為水平越高。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.882，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組干預(yù)前后HAMD 評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組干預(yù)前后HAMD 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)82 82干預(yù)前28.45±5.67 27.72±5.29 0.852 0.395干預(yù)后19.49±3.95 23.54±4.13-6.417＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后FIM 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后FIM 得分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)82 82干預(yù)后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 82 82自我照顧13.56±2.24 12.92±2.77 1.627 0.106 15.15±3.24 14.27±3.67 1.628 0.106括約肌控制12.72±2.35 13.36±2.28-1.770 0.079 14.62±2.65 14.25±2.75 0.877 0.382移動9.25±1.75 9.72±1.56-1.815 0.071 9.73±1.25 9.40±1.58 1.483 0.140行走7.93±1.52 8.26±1.73-1.298 0.196 8.25±1.35 8.66±1.47-1.860 0.065交流9.18±1.52 8.73±1.67 1.805 0.073 12.62±2.52 9.03±2.29 9.547＜0.001社會認(rèn)知10.14±2.25 10.57±2.63-1.125 0.262 14.11±2.55 11.52±2.17 7.004＜0.001總分62.78±7.99 63.56±8.21-0.617 0.538 74.48±8.53 67.13±8.29 5.596＜0.001

表3 兩組干預(yù)前后CMAI 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后CMAI 評分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)82 82干預(yù)后組別觀察組對照組t 值P對照組觀察組t 值P 82 82軀體非攻擊行為39.42±4.13 38.53±4.02 1.398 0.164 36.24±3.77 30.62±4.24 8.970＜0.001軀體攻擊行為35.78±4.26 37.01±4.51-1.795 0.074 32.66±4.84 25.28±3.86 10.795＜0.001語言激越行為38.24±4.66 39.33±4.20-1.573 0.118 36.25±4.67 27.35±3.61 13.654＜0.001總分113.44±6.12 114.87±6.46-1.455 0.148 105.15±6.29 83.25±6.72 21.545＜0.001

3 討論

3.1 SPT 有利于改善老年癡呆病人情緒狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMD 得分低于對照組（P＜0.05），表明SPT 能夠改善老年癡呆病人情緒狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)論[7-8]一致。癡呆病人抑郁發(fā)病率高達(dá)87%，是導(dǎo)致其認(rèn)知損害加重的重要原因之一[14]。張立秀等[6]研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人仍存在情緒加工功能，其對情緒刺激的反應(yīng)與正常人群有相似之處；照顧者身份、婚姻狀況是決定癡呆病人情緒體驗(yàn)的最重要因素，認(rèn)知受損程度相對次之，表明情感支持對改善癡呆病人情緒狀況具有重要意義。依戀理論認(rèn)為，依戀是人類的基本心理需求，是個體獲得心理安全感的一種方式[15]。某些癡呆病人出現(xiàn)持續(xù)尋找父母的行為，表明癡呆病人同樣存在依戀需求，尤其當(dāng)醫(yī)院等陌生環(huán)境引起病人的不安與焦慮時，這種需求更加強(qiáng)烈[16]。在家屬無法經(jīng)常探望、陪伴病人的情況下，通過向病人提供家屬的錄音或視頻，可以充當(dāng)依戀對象，安撫病人的分離焦慮，滿足病人的依戀需求[7]，使病人意識到家人對自己的重視與關(guān)愛，從而獲得情感慰藉，減輕因疾病導(dǎo)致的自卑感、孤獨(dú)感與不安全感，提升幸福感[17]，從而有效緩解不良情緒。

3.2 SPT 能夠改善老年癡呆病人的社會交往能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FIM 量表的交流、社會認(rèn)知維度得分高于對照組（P＜0.05），表明SPT能夠改善老年癡呆病人的社會交往能力，與相關(guān)研究結(jié)果[18]一致。隨著認(rèn)知功能的衰退，癡呆病人語言交流能力降低，社會功能受損，表現(xiàn)為情感淡漠、逐漸喪失與他人互動的興趣，甚至出現(xiàn)護(hù)理抗拒行為，如拒絕吃飯、吃藥等[19]。癡呆病人的情緒體驗(yàn)是其參與人際互動的基礎(chǔ)，SPT 能夠滿足病人的依戀需求，使病人獲得積極的情緒體驗(yàn)，這有利于促進(jìn)病人參與社會交流的動機(jī)，減輕社會退縮。Hung 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SPT干預(yù)后癡呆病人的日?；顒幽芰?、與照顧者的互動水平明顯提高，護(hù)理抗拒行為相應(yīng)減少，更易于照顧。研究過程中也觀察到，病人觀看家屬視頻后，更常出現(xiàn)微笑、歌唱等積極行為，甚至主動與病友、護(hù)理人員交談，分享其經(jīng)歷、想法與感受。癡呆病人認(rèn)知功能呈進(jìn)行性衰退，但其大腦仍有一定可塑性，在觀看家屬視頻的過程中，病人對自己喜愛的話題、生活經(jīng)歷、家庭趣事進(jìn)行記憶的重現(xiàn)和提取，有利于保護(hù)殘存記憶，使病人儲存在長時記憶中的詞匯概念不斷受到激活，有利于延緩語言功能的衰退[20]；通過與病友、護(hù)士的交流互動，也使病人的語言交流能力得到鍛煉[21]。

3.3 SPT 能夠減少老年癡呆病人的激越行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CMAI得分低于對照組（P＜0.05），表明SPT 能夠減少老年癡呆病人的激越行為，與Ritehie 等[22]研究結(jié)論一致。隨著病程進(jìn)展，癡呆病人可出現(xiàn)各種精神行為癥狀，激越行為是其中的重要癥狀群，表現(xiàn)為易激惹、侵略、徘徊行為等，是影響病人生活質(zhì)量、加重照顧者壓力的重要因素?？咕癫∷幬锱c保護(hù)性約束是目前臨床處理癡呆病人激越行為的主要手段，但存在藥物副作用、倫理爭議等問題[23]。因此，臨床癡呆指南和專家共識均提倡采用非藥物措施管理病人的不良情緒與行為[24]。SPT 能夠減少癡呆病人激越行為的原因可能是：通過提供情感安慰減輕病人的“需求代償”。癡呆需求代償行為理論[25]認(rèn)為癡呆病人的行為表現(xiàn)是其內(nèi)在需求的一種表達(dá)，隨著病程進(jìn)展，病人逐漸喪失獨(dú)立生活能力，對他人的依賴不斷增加，對情感支持的需求也更加突出，如果照護(hù)者忽視病人的情感需求，病人就會進(jìn)行“需求代償”，激越行為便是“需求代償”的突出表現(xiàn)。因此,主張對癡呆病人采取“以病人為中心”的照護(hù)，尊重與滿足病人的切實(shí)需求[26]。SPT 再現(xiàn)家屬在場的情景，使病人感受到家人的關(guān)愛，能夠滿足癡呆病人的情感需求，從而有助于改善其激越行為。

4 小結(jié)

SPT 可以有效改善癡呆病人的情緒狀況與社會功能，減少病人的激越行為。該療法對干預(yù)者的專業(yè)能力要求較低，成本低，可操作性強(qiáng)，具有較大的推廣價值，但目前SPT 的臨床應(yīng)用還缺乏標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方案與流程。作為一種情感支持療法，個性化和積極刺激是SPT 干預(yù)的核心，如何充分評估病人的個人狀況，完善干預(yù)細(xì)節(jié)，構(gòu)建最普適和有效的干預(yù)方案，還有待未來研究進(jìn)一步探索。