ICU獲得性吞咽障礙恢復時間及影響因素分析

萬 娜，張春艷，王淑芹，賈燕瑞，楊 娜，武曉文，唐 靜

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京100020

重癥監護室（ICU）獲得性吞咽障礙是指病人在ICU 中由于氣管插管、氣管切開、口咽部疾病、神經肌肉疾病等導致的吞咽障礙。獲得性吞咽障礙多數發生在拔除氣管插管之后，因此又被稱為拔管后吞咽障礙（post-extubation dysphagia，PED）[1]。ICU 獲得性吞咽障礙易導致病人誤吸并發吸入性肺炎，為病人后續治療造成障礙，同時該癥狀的發生會導致病人出現營養不良,延長機械通氣時間及住院時間[2-4]。研究表明，ICU 獲得性吞咽障礙持續時間越長，對病人的危害越大[5]。因此，通過觀察獲得性吞咽障礙的持續時間，從而制定針對性的吞咽功能恢復計劃，對改善病人預后有重要意義。本研究通過對ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復情況進行觀察，并探討其影響因素，為下一步的治療及臨床護理工作提供有效的干預依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2017 年4 月—2018年10 月入住我院呼吸重癥監護室（RICU）及外科重癥監護室（SICU)的病人為研究對象。根據生存分析比例風險模型樣本含量公式計算得出樣本量為75 例，最終納入病人78 例。對病人進行吞咽及進食功能恢復情況追蹤，直至病人吞咽功能恢復或轉出ICU。納入標準：①年齡≥18 歲的機械通氣成功拔管病人；②標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA)評估陽性。排除標準：①神經功能異常；②口咽結構功能異常；③行胃腸道手術等須禁食水病人。

1.2 研究工具

1.2.1 病人臨床資料收集表 ①基本資料：包括年齡、性別、體重指數（BMI）；②疾病相關資料：包括入院診斷、伴隨疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎衰竭等）、急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、是否手術治療、是否行體外膜肺氧合治療（ECMO）、機械通氣時間等；③插管相關資料：包括氣管插管型號、氣管插管地點、是否更換過氣管插管。

1.2.2 SSA 該量表是由Ellulpw 等于1996 年首先報道，用于評價病人吞咽功能的測評工具，其飲水測試從少量到大量，避免一次大量飲水可能帶來的誤吸風險，安全性較好。該量表分為兩大部分：①臨床檢查，包括意識、軀干控制能力、嘴唇閉合、呼吸形式、聲音強度、聲音嘶啞、咽反射、自主咳嗽能力評估；②飲水測試，先給予病人用湯勺飲水5 mL，重復3 次，每次吞咽前后觀察有無異常情況，無異常讓病人飲水60 mL，觀察能否全部喝完、喝完的時間，有無咳嗽、哽咽、聲音異常等。SSA 評估時出現任何異常癥狀之一，即認為病人未通過吞咽功能評估，存在吞咽障礙。如病人上述步驟檢查均未出現異常，則認為病人吞咽功能正常[6]。以電視X 線透視吞咽功能檢查（VFSS) 為金標準，SSA 的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽性預測值為69.4%，陰性預測值為90.1%[7]。SSA 量表用于長期氣管插管病人拔管后吞咽障礙評估也具有較好的預測能力[8]。

1.2.3 功能性經口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS） 該量表是Crary 等[9]于2005 年設計，用于評價吞咽困難病人的進食情況，分為7 個不同等級的進食情況，由低到高，病人進食能力逐漸改善。該量表具有良好的信度及效度。國內學者翻譯后已將其用于腦卒中、鼻咽癌等吞咽障礙病人的進食評估[10-11]。

1.3 資料收集方法 建立研究團隊，由研究者及RICU、SICU 病區的8 名護理組長組成。由各病區護理組長負責拔管后病人的SSA 量表初次評估，初次SSA 量表評估于病人拔除氣管插管后24 h 內完成。以發生吞咽障礙病人為研究對象，研究對象的后續追蹤及相關資料填寫由研究者負責，每日應用SSA 量表及FOIS 量表進行吞咽恢復情況評估1 次，記錄通過SSA 評估時間、完全經口進食時間。本研究為觀察性研究，未給予病人干預，吞咽障礙嚴重者給予病人會診，根據會診醫生意見給予相應處理。研究者通過查閱病歷，采用自制資料收集表獲取病人一般資料及臨床相關資料，由病人主管醫生根據病人疾病狀況進行APACHE Ⅱ評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計數資料用例數（百分比）描述，計量資料符合正態分布時用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布時用中位數（四分位數）表示。ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復時間的單因素分析采用Mann-Whitney U 檢驗和Kruskal-Wallis H 檢驗，多 因素分析采用Cox 比例風險回歸模型。Cox 分析刪除數據的標準為研究對象在資料收集過程中重新插管、氣管切開或死亡，無法繼續進行吞咽及進食評估；研究對象在出院前吞咽功能或進食功能尚未恢復。

2 結果

2.1 ICU 獲得性吞咽障礙病人的臨床資料 78 例病人中，男49 例，女29 例；年齡（59.78±18.05）歲；機械通氣時間（7.02±6.42）d；入ICU 24 h 內的APACHE Ⅱ評 分 為（13.49±3.86）分；手 術 治 療 病 人23 例（29.5%）；有14 例病人因病情危重進行了ECMO 治療，ECMO 運轉時間為（239.08±45.65）h。詳見表1。

表1 ICU 獲得性吞咽障礙病人的臨床資料（n=78）

2.2 ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復情況 78 例病人中，9 例病人未完成吞咽恢復狀況觀察，其中4 例重新氣管插管，2 例氣管切開，3 例觀察期內吞咽功能未恢復出院，均為ECMO 治療病人。10 例病人未完成進食恢復情況觀察，其中9 例未完成吞咽恢復狀況觀察，1 例觀察期內SSA 評估通過，但進食功能未恢復出院。吞咽恢復時間為43.0（23.0，70.5）h，拔管后第3 天70.2%病人吞咽功能恢復，第7 天85.9%病人吞咽功能恢復，第14 天88.5%病人吞咽功能恢復，證明拔管造成的吞咽障礙是短暫的，大部分可短期恢復。拔管后完全經口進食時間為89.0（25.4，125.6）h，第3 天38.5%病人完全經口進食，第7 天74.4%病人完全經口進食，第14 天87.2%病人能完全經口進食。ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復的單因素分析見表2、表3。

表2 ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間的單因素分析（n=69） 單位：h

表3 ICU 獲得性吞咽障礙病人經口進食恢復時間的單因素分析（n=68） 單位：h

2.3 ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復的多因素分析 選擇單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素分析。以吞咽及進食功能恢復為終點事件，吞咽恢復時間界定標準為初次SSA 評估陽性至再次SSA 評估通過之間的時間為吞咽功能恢復時間，初次SSA 評估陽性至能完全經口進食之間時間為進食功能恢復時間。以α= 0.05 為進入標準，采用逐步回歸法進行Cox 回歸分析，進入吞咽功能恢復回歸方程的變量有APACHE Ⅱ評分、是否手術治療；進入進食功能恢復回歸方程的變量有APACHE Ⅱ評分、是否手術治療及機械通氣時間，詳見表4、表5。

表4 ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間的Cox 回歸分析結果

表5 ICU 獲得性吞咽障礙病人完全經口進食時間的Cox 回歸分析結果

3 討論

3.1 ICU 獲得性吞咽障礙恢復時間 本研究結果顯示，ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間為43.0（23.0，70.5）h，拔管后完全經口進食時間為89.0（25.4，125.6）h，恢復時間變異度較大，可能與本研究納入疾病種類多樣、病人的病情嚴重程度參差不齊有關。拔管后第14 天88.5% 的病人吞咽功能恢復，87.2%的病人能完全經口進食，證明拔管造成的吞咽及進食功能障礙大部分可短期恢復，與相關研究結論[12]基本一致，該研究中拔管第14 天88.0%的病人吞咽功能恢復，82.9%的病人可完全經口進食。本研究中出院時吞咽功能仍未恢復病人3 例，均為ECMO 病人，ECMO 治療是針對心肺衰竭病人的緊急臟器替代治療，因此，進行ECMO 治療的病人病情危重，這可能是造成ECMO 病人獲得性吞咽障礙恢復時間長的因素之一。關于ECMO 病人吞咽障礙的具體發生機制尚不明確，本研究因時間限制，僅入組14 例ECMO 病人，Cox 多因素分析中是否ECMO 治療未進入方程，未來應進一步擴大樣本量進行針對性研究。

3.2 ICU 獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食恢復時間影響因素

3.2.1 APACHE Ⅱ評分 本研究結果顯示，APACHE Ⅱ評分與獲得性吞咽障礙病人吞咽及進食功能恢復時間有關，APACHE Ⅱ評分代表病人疾病嚴重程度，是ICU 獲得性吞咽障礙發生的危險因素之一[13]。Zielske等[14]針對膿毒血癥病人吞咽功能恢復情況的研究發現，在轉出ICU 后4 個月，37 例存活者中21.6%的病人仍不能恢復經口進食。Brodsky 等[15]對115 例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人進行拔管后吞咽恢復情況追蹤，發現32%的病人出院時仍未恢復，7 例病人6 個月后才恢復。病情嚴重程度會對拔管后吞咽障礙恢復時間產生明顯影響。因此，醫護人員應加強對APACHE Ⅱ評分高病人吞咽情況的觀察。

3.2.2 機械通氣時間 本研究結果顯示，機械通氣時間與完全經口進食功能恢復時間有關，而吞咽恢復時間多因素分析機械通氣時間未進入方程，可能與本研究樣本量較小有關。氣管插管時咽喉部受壓迫會出現黏膜變性、水腫甚至局部組織壞死[8]，長期插管可造成咽喉局部損傷，從而影響吞咽及進食功能的恢復。

3.2.3 手術治療 本研究結果顯示，是否手術治療與病人拔管后吞咽障礙恢復及完全經口進食恢復時間有關。本研究選擇內科ICU 病人多為呼吸系統疾病病人，病情較重，插管時間相對較長，使內科ICU 病人整體吞咽及進食恢復時間延長。

4 小結

本研究存在一定的局限性。首先，本研究屬于單中心研究，只收集了1 所三級甲等醫院的臨床資料，以后的研究應擴大至多中心研究，增加病人多樣性；其次，在研究對象選擇方面，因研究時間限制，入組病人較少，對于恢復進程的描述及相關影響因素可能存在偏倚，需進一步擴大樣本增加準確性；第三，在工具選擇方面，本研究考慮操作的簡便性，選擇了相對簡單的標準吞咽功能評估量表，多種性狀食物判定吞咽功能量表（GUSS）[16]在吞咽障礙的評估上。有較好的信效度，準確度高[16-17]，以后的研究可以采用GUSS 量表進行病人吞咽功能及恢復情況的評估。如條件允許，可同時使用吞鋇電視透視檢查或纖維咽喉鏡等作為吞咽障礙的診斷標準進行對比。

ICU 獲得性吞咽障礙恢復時間與病人預后密切相關，針對病情嚴重、機械通氣時間長的ICU 病人，醫務人員應積極追蹤其吞咽恢復情況，必要時應積極給予專科會診并進行吞咽功能訓練，縮短病人吞咽功能恢復時間，提高病人生存質量。