缺血性腦卒中病人分級護理方案的構建

朱康寧，賈莉莉，楊艷艷，竇東梅*，李 瑞

1.河南大學護理與健康學院，河南475000；2.河南省鄭州市第三人民醫院

缺血性腦卒中是一種較為常見的腦血管疾病，其患病率呈逐年上升趨勢，復發率、致殘率不斷增加[1-2]，嚴重影響了病人的生存質量，給社會和家庭帶來沉重的負擔，成為我國嚴峻的公共衛生問題。近年來，在國家倡導下多數醫院已建立腦卒中中心，關注腦卒中病人的緊急救治、護理及康復問題[3]。病人入院后的治療和護理是影響其預后的關鍵環節，而分級護理作為護理工作的基礎對腦卒中病人的康復顯得尤為重要[4]。分級護理是指醫護人員依據病人自理能力、病人病情對其進行分級并給予相應護理措施的工作方法[5]，反映了以人為本的整體護理理念，是提高科室護理質量的重要制度。我國《護理分級》行業標準要求用Barthel 指數評定量表對病人的自理能力進行分級，為臨床護理工作提供一個重要的參考指南[6]。但由于缺乏專科疾病嚴重程度的評估量表，目前針對缺血性腦卒中病人的現階段分級護理缺乏專科特色，缺乏客觀、可量化的分級標準，在護理實踐中產生諸多問題[7]，如醫生確定病人護理級別時主觀性居多，一級護理人數占比最多，導致臨床護理工作量加重，增加病人經濟負擔。目前，國內研究者已在護理分級標準的劃分、分級護理項目調查、護理工時測定、分級護理成本核算等方面進行了有益的探索[8-9]，而對專科的分級護理研究較少，尤其是針對缺血性腦卒中病人。本研究以《護理分級》行業標準為指導，以病人客觀病情評估量表、生活自理能力評估量表以及神經系統功能評估量表作為護理級別劃分的依據，通過測定護理工時,量化不同病情和自理能力病人的24 h 直接護理時間，構建缺血性腦卒中病人分級護理框架，細化分級護理級別，探索出一種更適合缺血性腦卒中病人專科服務的分級護理級別劃分方案，使分級更符合缺血性腦卒中病人的疾病特點，避免了分級護理依賴醫護人員主觀性的不足，為指導臨床專科護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2019 年7 月—2019年11 月選取鄭州市某三級醫院神經內科病區289 例缺血性腦卒中病人作為調查對象。其中男173 例，女116例，年齡（65.27±15.78）歲。納入標準：①符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014）》[10]相關診斷標準，經頭顱CT 或MRI 證實為腦卒中；②年齡≥18 歲；③自愿參與本研究，簽署病人知情同意書。排除標準：危重病人及入住病房搶救室的病人。

1.2 調查工具

1.2.1 病人一般資料調查表 由研究者自行設計，包括診斷、性別、年齡、醫囑護理級別、自理程度等。

1.2.2 Barthel 指數評定量表[11-12]評估病人日常生活活動能力（ADL），包含進食、洗澡、修飾、穿衣等10 個條目，每個條目根據是否需要幫助及其需要幫助程度計為0 分、5 分、10 分、15 分，總分為0～100 分，得分越高自理能力越好。總分≤40 分為Ⅰ級，重度依賴，全部需要他人照護；41～60 分為Ⅱ級，中度依賴，大部分需要他人照護；61～99 分為Ⅲ級，輕度依賴，少部分需要他人照護；100 分為Ⅳ級，無依賴。

1.2.3 簡單臨床評分（SCS）[13]評估病人病情嚴重程度，包含年齡、收縮壓、體溫、呼吸、血氧飽和度等14 項臨床指標，總分為0～33 分，得分越高，病情越嚴重，預后結果越差，0～3 分為A 級，微風險；4～5 分為B 級，低風險；6～7分為C級，中風險；8～11分為D 級，高風險；≥12 分為E 級，極高風險。

1.2.4 美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[14]該量表可評估缺血性腦卒中病人神經系統功能受損的嚴重程度，包括11 個維度，評分0 分表示正常；1 分表示5 s 內可進行一些伸展動作，但不能完全伸展；2分代表5 s 無法完成伸展動作。分值越低，神經功能受損情況越小。總分為42 分，得分31～42 分為1 級，重度缺血性腦卒中；16～30 分為2 級，中重度缺血性腦卒中；6～15 分為3 級，中度缺血性腦卒中；1～5 分為4 級，輕度腦血管疾病。

1.2.5 24 h 直接護理工時測量表 工時測定項目包括直接護理項目和間接護理項目實踐的測定[15-16]。直接護理時間是護士直接為病人提供護理所需要的時間。間接護理時間是護士為直接護理作準備的時間。以病人分類系統概念框架中病人的基本護理、治療需求、病情監測為指導，形成24 h 直接護理工時測量表，信效度良好。內容包括病人一般資料，如診斷、性別、年齡、醫囑護理級別、自理程度等，直接護理項目包括基本護理項目（清潔、飲食、排泄、活動、健康教育）、基本治療護理項目、病情觀察項目、專科護理項目和中醫護理項目五大類，共98 項[17]。在進行調查中依據神經內科病房實際情況對項目進行增加或修改。

1.3 新護理級別劃分方案 評估者采用Barthel 指數評定量表、SCS 量表、NIHSS 量表對289 例病人進行評估，劃定護理級別，同時測量每例病人24 h 直接護理工時，統計各個級別病人的24 h 直接護理工時，將不同級別病人兩兩比較差異無統計學意義的護理級別合并，形成6 個新護理級別。

1.4 資料收集方法 由項目負責人（護士長）組織培訓，依據病人自理能力和疾病嚴重程度得分確定病人級別。由觀察員進行病人24 h 護理工時測量，時間精確到秒，單人操作項目從護士準備物品開始計時，到完成直接護理操作終末處置結束，終止計時；多人合作護理項目，項目護理時間為實測時間乘以護士人數，再除以病人數。

1.5 統計學方法 將全部調查數據錄入Excel 2010軟件并進行制表，雙人核對數據。若錄入過程中發現數據有問題，重新核對，必要時咨詢醫院調查人員進行核實。采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，不同級別24 h 護理工時比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原護理級別病人24 h 直接護理工時比較 289例病人原有的護理級別分布見表1。

表1 原護理級別病人24 h 直接護理工時比較（±s，n=289） 單位：min

表1 原護理級別病人24 h 直接護理工時比較（±s，n=289） 單位：min

注：F=54.352，P＜0.001；二級護理與三級護理24 h 直接護理工時比較，P＞0.05。

原護理級別特級護理一級護理二級護理三級護理24 h 直接護理工時312.45±30.78 279.23±54.89 155.67±58.07 134.32±49.11例數5 231 32 21

2.2 新護理級別的形成 評估者采用Barthel 指數評定量表、SCS 量表、NIHSS 量表對病人進行評估后，初步得出13 個護理級別，將兩兩比較差異無統計學意義的護理級別合并，形成6 個初步新護理級別，見表2、表3。為了便于臨床應用，將初步得到的新護理級別與臨床4 個護理級別進行匹配，將二級與三級護理進行細化，詳見表4。

表2 不同護理級別病人24 h 直接護理工時比較（±s，n=289） 單位：min

表2 不同護理級別病人24 h 直接護理工時比較（±s，n=289） 單位：min

護理級別1ⅠE 1ⅠD 2ⅠD 2ⅡD 2ⅡC 2ⅢC 3ⅡD 3ⅡC 3ⅢC 3ⅣC 3ⅣB 4ⅣB 4ⅣA例數24 5 18 18 14 17 25 2 52 19 54 3 38 24 h 直接護理工時327.08±13.56 325.01±17.86 281.54±19.07 276.95±13.86 274.46±20.58 204.69±24.37 199.91±25.24 185.91 178.91±11.26 153.11±18.45 146.95±16.45 125.72±21.34 121.45±25.87

表3 新形成的護理級別分布情況（±s，n=289） 單位：min

表3 新形成的護理級別分布情況（±s，n=289） 單位：min

新護理級別一級二級三級四級五級六級分類1ⅠE、1ⅠD 2ⅠD、2ⅡD、2ⅡC 2ⅢC、3ⅡD 3ⅡC、3ⅢC 3ⅣC、3ⅣB 4ⅣB、4ⅣA例數29 50 42 54 73 41 24 h直接護理工時326.06±45.89 277.65±36.67 202.10±50.32 182.25±78.98 150.03±72.17 123.58±56.12

表4 新護理級別與現有護理級別的匹配

3 討論

3.1 缺血性腦卒中病人護理分級制度現狀 現有的護理分級制度對于缺血性腦卒中病人來說缺乏神經系統功能情況的病情評估，分級較籠統，各個級別例數分布不均，一級護理例數最多，二級護理與三級護理24 h直接護理工時比較差異無統計學意義。為提高腦卒中中心護理服務質量，需進一步探索出適合缺血性腦卒中病人的分級護理級別劃分方案，合理安排護理工作量及護理服務項目，有利于整合腦卒中中心護理與醫療資源，在最佳時期為缺血性腦卒中病人提供適宜的康復護理項目，進一步適應缺血性腦卒中病人個體化需求[18]，促使缺血性腦卒中病人疾病的良好歸轉，以及遠期康復后自理能力的恢復，以減輕腦卒中病人家庭及社會的經濟負擔。

3.2 針對缺血性腦卒中的疾病特點選擇合適的級別劃分評估工具 本研究新護理級別的劃分借鑒了比較成熟的病人分類方法[19]，納入了兩大分級依據要素，即病人病情嚴重程度和生活自理能力。目前，神經內科臨床工作中常規對入院病人進行日常生活能力（ADL）評估[20-21]。滕海英等[12]將ADL 結合神經內科特點運用到神經內科分級護理管理中發現，可以提升分級護理質量以及病人對護理服務的滿意度。但在病情評估方面我國暫時沒有統一的客觀依據。趙春虎等[22]采用SCS、早期預警評分表(MEWS)和急性生理功能與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）對389 例老年病人的病情進行評估并追蹤其預后，結果顯示3 種評分系統均能有效預測病人的病情嚴重度，但SCS 系統更簡便快捷，準確度高，且條目全面，更適用于缺血性腦卒中病人。NIHSS 評分量表是神經科常用量表，主要用于評估急性缺血性腦卒中病人神經功能的缺損程度，且NIHSS 評分對缺血性腦卒中病人的預后具有重要的預測價值[23]，對病人預后的評判具有重要意義。NIHSS 評分在國內外應用非常廣泛[24]，已被翻譯成多國語言使用，具有良好的信度和效度。

3.3 新護理級別的合理性及臨床應用特點 傳統的分級護理級別劃分主觀性強，缺乏客觀依據，與病人真實需求不符，易造成護患糾紛以及護理資源的浪費[25]。本研究新護理級別的形成是由評估者應用SCS、Barthel指數、NIHSS 量表對缺血性腦卒中病人進行評估，實際調查得出13 個護理級別，用SNK 法組間兩兩比較之后初步得到6 個護理級別，最終與臨床護理級別進行匹配。其中特級護理人數最少，24 h 直接護理工時最高，三級護理人數最多，24 h 直接護理工時最低。分析原因可能是：缺血性腦卒中病人重癥期大多自理能力差，病情危重，因此，護理級別越高，24 h 直接護理工時就越高，隨著護理級別的降低，24 h 直接護理工時也隨之下降。與既往研究結果相比本研究病人分類更為細化，清晰合理，簡單便捷，符合缺血性腦卒中病人臨床護理工作繁重、耗時長的特點，對護理工作量的評估更為精準。

4 小結

未來需要進一步探討制定適合缺血性腦卒中病人各個護理級別的護理服務項目內容，以及了解新護理級別在臨床應用的真實效果評價。隨著腦卒中中心信息化的建立與發展，應完善腦卒中病人信息化建檔，以及腦卒中專科護理級別分類的APP 的開發及應用，便于住院腦卒中病人住院管理、出院跟蹤管理、康復指導，預防復發再入院。