職業分層視野下家庭醫生簽約居民首診情況現狀調查

周國梁，陳家應，胡 丹

南京醫科大學醫政學院，江蘇211166

目前，我國正處于社會加速轉型階段，城鄉區域發展和收入分配差距依然較大[1]，就業、教育、醫療、居住、養老等領域不平等現象依然存在[2-6]。家庭醫生簽約服務是健康服務堅實的基礎，首診的效果關系到家庭醫生服務的系統連續性。而職業標志著個人綜合的社會經濟地位，反映其支配地位、權力和收入等[7]，以往研究多從戶籍角度考慮城鄉間的差異[8]，而忽略職業分層作用。本研究借鑒以陸學藝[9]為代表提出的主要理論框架，劃分職業分層，將機關、企事業單位管理者和專業技術人員界定為1 層，一般辦事人員、個體工商戶和其他人員界定為2 層，商業/服務業員工、非農戶產業工人、從事非農勞動的農民和農業勞動者（從事農林牧漁工作）界定為3 層。本研究調查南京市浦口區家庭醫生簽約居民情況，比較不同職業分層家庭醫生簽約居民首診情況的差異，進而分析職業分層對家庭醫生簽約居民首診情況的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 課題組于2016 年在南京市浦口區開展家庭醫生簽約居民情況調查。通過分層抽樣方法，對浦口區11 個街道簽約家庭醫生的居民展開調查，在最大的兩個街道橋林和永寧各抽取200 人，其余9 個街道各抽取100 人。

1.2 調查工具 自行編制調查問卷，內容包括家庭醫生服務簽約居民人口學特征和首診情況，其中首診情況主要包括首診醫療機構選擇、步行至最近醫療機構時間、轉診服務利用、對以家庭醫生為核心的社區首診接受情況。

1.3 調查方法 本次調查采取匿名方式，所有問卷均由課題組成員親自詢問填寫。在開始問卷調查前，先向調查對象闡述研究目的，獲取調查對象同意后，采用面對面調查的方式，所有問卷現場填寫并回收，共發放問卷1 300份，回收有效問卷1 188份，有效回收率為91.38%。

1.4 統計學方法 主要采用描述性分析和χ2檢驗，比較不同職業分層下樣本人群的健康及首診情況等方面是否存在差異，從而判斷職業分層對人群健康的影響。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同職業分層人群的一般資料（見表1）

表1 不同職業分層人群的一般資料（n=1 188） 單位：人

2.2 不同職業分層人群首診情況（見表2～表5）

表2 不同職業分層人群的首診醫療機構選擇情況 單位：人

表3 不同職業分層人群步行至最近醫療機構時間分布 單位：人

表4 不同職業分層人群轉診情況 單位：人

表5 不同職業分層人群對以家庭醫生為核心的社區首診接受情況 單位：人

3 討論

3.1 以慢性病管理服務為突破口，推進家庭醫生簽約服務 本次調查顯示，不同職業分層群體之間慢性病患病情況存在明顯的梯度關系，與大多數發達國家研究結果[10]類似。可能是由于不同職業分層群體之間衛生可及性存在差異，機關、企事業單位管理者和專業技術人員因教育程度、支付能力和醫療保障水平較高，有較好的健康素養，更容易就診。商業/服務業員工、非農戶產業工人、從事非農勞動的農民和農業勞動者慢性病就診率較低，從而導致其慢性病患病情況有可能被低估。家庭醫生簽約服務應以慢性病健康管理服務為切入點，根據已建立的健康檔案識別各職業人群不同的慢性病服務需要，優先引導慢性病患病人群簽約家庭醫生服務，構建全生命周期的首診服務體系。

3.2 重點關注農民工人群和中堅力量的服務需求

相關管理者應在完善家庭醫生簽約服務的同時，優先將以農民工為主的人群納入，從宏觀上促進收入合理分配，深化城鄉居民醫療保險的整合，保障該人群服務的公平可及性；深入工作場所開展健康教育，提高該人群的健康素養。還應重點關注以一般辦事人員和個體工商戶為主的社會中堅力量，不僅關注職工體檢，可以政府、所在單位和社區三方聯動，同時將個體工商戶群體納入，在大數據背景下共建合作機制與信息共享平臺，構建全方位、全流程健康管理及健康促進體系，鼓勵及時進行家庭醫生簽約。

3.3 切實提高基層衛生服務能力，積極引導職業層級較高人群基層首診 本研究各職業分層家庭醫生簽約居民首診醫療機構選擇社區衛生服務中心比例較高，選擇三級醫院比例較低，表明家庭醫生簽約服務可以有效提高基層首診情況，進而形成有序的就醫格局[11]。機關、企事業單位管理者和專業技術人員選擇三級醫院比例較高，可能是由于其支付能力和醫療保障水平較高，傾向于選擇醫療水平更高的三級醫院。有研究表明，就診選擇最重要的外部原因之一是就診機構的距離[12]。本次調查結果顯示，隨步行至最近醫療機構時間增加，各職業分層群體所占比例降低，而商業/服務業員工、非農戶產業工人、從事非農勞動的農民和農業勞動者選擇＜15 min 比例較其他分層低，可能是受經濟水平等因素影響，居住地較為偏僻，交通不夠便捷，延長了步行至最近醫療機構時間。

3.4 構建網格化家庭醫生簽約服務，緩解“看病難”問題 相關管理者可在制定差異化醫保支付政策時，將職業分層作為重要參考因素，適當提高基層醫療機構就診報銷比例，協同家庭醫生引導基層人群首診。還應借助社區內部資源以社區衛生服務中心為基礎構建網格站點，通過家庭醫生簽約服務團隊為居民健康監測單位，緊密聯系基層人群，主動發現并及時解決健康問題。

3.5 建立健全轉診服務雙向協作機制，激發機關、企事業單位管理者和專業技術人員參與簽約內生動力

本次調查結果顯示，不同職業分層人群家庭醫生簽約居民轉診服務利用情況存在顯著差異，轉診服務利用的比例均較低，說明家庭醫生簽約居民前往二級、三級醫療機構就診依然是由個人意愿決定，而不是經由家庭醫生首診后轉診。目前，轉診服務雙向協作機制尚未健全，各級醫療機構之間還未形成有效的協同機制，尤其同家庭醫生簽約服務聯系薄弱，從而使轉診服務利用比例不高。各職業分層人群均對以家庭醫生為核心的社區首診選擇“能接受”的比例最高，但機關、企事業單位管理者和專業技術人員選擇“不一定”的比例較高。相關管理者應通過長期的政策引導和資金支持，雙向宣傳家庭醫生簽約服務，加強各級醫療機構和機關、企事業單位管理者和專業技術人員人群對以家庭醫生為核心的社區首診的認同感；在轉診服務利用、醫保支付等方面，以家庭醫生簽約服務為紐帶，建立健全轉診服務雙向協作機制，讓簽約居民享受到更多經濟優惠，同時提供多樣化服務選擇，以提高家庭醫生簽約服務的吸引力，激發該人群參與家庭醫生簽約的內生動力。