類風濕關節炎合并糖代謝異常患者的臨床特征*

周 俊，臧銀善，程 路，于 哲，徐 艷，高 玲

宿遷市第一人民醫院/江蘇省人民醫院宿遷分院風濕免疫科，江蘇宿遷 223800

類風濕關節炎(RA)是以滑膜炎為主要病理改變的自身免疫性疾病，除關節病變外，可有多系統損傷。新型治療方法的出現明顯改善了RA患者的生存質量，但仍存在合并癥如糖尿病、心血管疾病(CVD)等增加的風險，從而影響患者預后。RA患者2型糖尿病(T2DM)的發生率高于一般人群已經被多項研究證實[1-2]，其代謝異常值得深入研究。本研究通過分析本院RA合并T2DM和空腹血糖受損(IFG)患者的臨床資料，探討RA患者代謝異常的臨床特征，為臨床診療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2015年11月至2019年11月在本院就診的311例RA患者為研究對象，所有患者的RA診斷均符合美國風濕病學會(ACR)1987年修訂或2010年ACR/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)修訂的RA分類標準[3-4]。排除其他結締組織病、嚴重感染、肝腎功能障礙及其他代謝性疾病。311例RA患者中男73例，女238例；年齡18～81歲，平均(55.8±11.9)歲。根據相關診斷標準，將RA患者分為合并T2DM組、合并IFG組和單純RA組。

1.2方法 采用橫斷面研究及回顧性分析，收集311例RA患者的臨床資料，包括人口學特征；吸煙、飲酒習慣；體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(sUA)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體等檢測結果；糖皮質激素(GC)、硫酸羥氯喹(HCQ)、氨甲蝶呤(MTX)等用藥情況；28個關節疾病活動指數(DAS28)-ESR及疼痛視覺模擬(VAS)評分等。

1.3診斷標準 T2DM與IFG診斷標準參照1999年WHO的糖尿病診斷標準；脂代謝紊亂診斷采用《中國成人血脂異常預防指南(2016年修訂版)》診斷標準；高尿酸血癥(HUA)的診斷為男性和絕經后女性血尿酸(sUA)≥420 μmol/L、絕經前女性sUA≥360 μmol/L。

2 結 果

2.1RA患者各組間基本資料比較 合并IFG組年齡、CRP、脂代謝紊亂患者的比例及GC的使用率均高于單純RA組，差異有統計學意義(P<0.05)。單純RA組年齡、RA病程、BMI、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c、脂代謝紊亂患者的比例、GC的使用率、DAS28-ESR、VAS評分明顯低于合并T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組RA患者間基本資料比較或M(P25，P75)或n(%)]

組別nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1c(%)HUAsUA(μmol/L)RF(IU/mL)單純RA組2241.16±0.634.33±0.982.78±0.741.12±0.304.94±0.605.34±0.459(4.0)255.56±74.65164.5(30.43,573.0)合并IFG組351.10±0.594.63±0.923.06±0.721.09±0.326.52±0.275.53±0.482(5.7)260.06±84.76281.0(25.5,726.0)合并T2DM組521.86±1.294.89±1.043.28±0.741.07±0.298.10±2.347.50±1.473(5.8)258.17±80.8844.5(34.73,780.5)P10.5120.0630.0890.323<0.0010.0420.6480.9400.648P2<0.001<0.001<0.0010.693<0.001<0.0010.7040.9450.103

組別n抗CCP抗體(AU/mL)ESR(mm/h)CRP(mg/L)DAS28-ESRVASHCQMTXGC單純RA組224210.63(20.86,1 600.00)60.28±32.6618.83(8.97,54.40)5.39±1.804.53±1.53118(52.7)129(57.6)64(28.6)合并IFG組35353.03(25.90,1 733.68)67.50±33.2642.80(10.30,68.90)5.67±1.434.80±1.5518(51.4)18(51.4)17(48.6)合并T2DM組52212.22(15.81,1 600.00)72.10±37.1423.49(10.37,74.5)5.96±1.475.19±1.5220(38.5)24(46.2)36(69.2)P10.5410.1990.0160.2140.4740.8900.4940.018P20.9050.0360.191<0.0010.0030.0650.135<0.001

2.2RA合并IFG危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加、LDL-C、CRP水平升高及使用GC是RA患者發生IFG的危險因素；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加、使用GC均為RA患者發生IFG的獨立危險因素。年齡每增加1歲風險增加了3.7%；使用GC的患者風險增加了245.8%。見表2。

表2 RA合并IFG的危險因素分析

2.3RA合并T2DM危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加，RA病程長，BMI、TC、TG、LDL-C、ESR、CRP升高，以及使用GC均與RA患者發生T2DM有關；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加，RA病程長，TG、LDL-C水平升高及使用GC均是RA患者發生T2DM的獨立危險因素。年齡每增加1歲，RA患者發生T2DM的風險增加了4.3%；病程每增加1年，RA患者發生T2DM的風險增加3.5%；RA患者TG與LDH-C水平每增加1 mmol/L使發生T2DM的風險分別增加了153.0%和315.2%；使用GC的患者發生T2DM的風險增加了176.4%。見表3。

表3 RA合并T2DM的危險因素分析

3 討 論

糖尿病是RA患者死亡的重要預測因素，二者均可以導致發生CVD的風險增加[5]。RA患者代謝異常發生率越高，則發生CVD的風險也越高，這與疾病的慢性炎癥、藥物使用和生活方式因素有關[6]。因此，RA患者糖代謝紊亂應引起臨床醫生的重視。本回顧性研究分析了RA患者的代謝異常，發現合并T2DM的RA患者年齡更大、病程更長，BMI、TC、TG、LDH-C水平，以及DAS28-ESR評分、GC暴露率更高。其中，高BMI和脂代謝紊亂均與CVD有關。單因素Logistic回歸分析顯示，RA患者發生T2DM的危險因素有年齡增加，RA病程長，BMI、TC、TG、LDL-C、ESR、CRP升高及使用GC等。其中，年齡增加，RA病程長，TG、LDL-C水平升高，以及使用GC可能是其獨立的危險因素。本研究結果顯示，RA合并T2DM患者平均年齡比單純RA患者更大，與糖尿病患病率隨年齡增加而增加的特點相符合，這與一項來自丹麥的研究結論一致[7]，具體機制可能與隨著年齡的增加，機體葡萄糖耐受性進一步惡化有關。同時，有研究發現，長病程的RA患者更容易合并T2DM，可能由于長期的炎性反應過程對葡萄糖代謝產生了不利影響，也可能與持續接觸影響糖代謝的藥物有關[8-9]。因此，年齡較大的RA患者，疾病持續時間越長，患糖尿病的可能性越大。

RA與血脂的關系較為復雜，有研究表明，RA患者可表現為血脂正常，也可出現脂代謝的紊亂，可能與疾病病程、分期、活動度、治療策略的不同有關[10-11]。有研究發現，合并T2DM的RA患者表現出更高的TC、TG、LDL-C水平，可能與炎性反應及藥物的使用有關。在RA治療中，使用GC是IFG、T2DM發生的重要預測因素，合并IFG組與合并T2DM組患者GC使用率均高于單純RA組，與文獻[1,12]報道相符，可能與長期使用GC導致RA患者胰島素敏感性下降有關。IFG是T2DM病程中的一個過渡性階段，多因素Logistic回歸分析發現，年齡增加和使用GC是RA患者發生IFG的獨立危險因素。

由于本研究為回顧性、橫斷面研究，在資料的收集方面存在缺失，如缺失糖尿病家族史、GC使用療程及劑量等信息；缺乏分組的隨機性，不同治療和結果之間可能存在不確定關系；未進行糖耐量試驗，可能導致小部分糖耐量降低的患者被誤分類為單純RA組。因此，開展多中心、大樣本、前瞻性研究有助于獲得更有價值的結果。

綜上所述，本研究提示了RA患者糖代謝異常的臨床特征，影響其發生的因素有年齡、RA病程、脂代謝異常和GC的使用等。臨床上應當重視對RA患者發生糖代謝異常的風險進行評估，做到早期預防與治療，有助于減少RA患者T2DM的發生，從而最大限度地改善RA患者的預后。