臨床路徑下硬通道穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床價值

蘇 俊，程 波，吳 海，陳 艾

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 408400

慢性硬膜下血腫(CSDH)通常在患者遭受外傷3周后出現(xiàn)癥狀，位置在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，以小兒及老年人多見，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，其中雙側血腫占CSDH的14%[1-2]。CSDH起病較為隱匿，患者通常不會出現(xiàn)明顯的臨床特征，并且大部分患者的頭部外傷較為輕微，易被患者忽略，極易漏診，從受傷到發(fā)病一般時間為1個月，也有長達34年之久者。近年來，隨著硬通道穿刺技術的不斷改進，硬通道穿刺引流技術在CSDH治療中逐漸開始應用[3-4]。由于不同醫(yī)師對疾病的認識、工作方式、用藥習慣等存在差異，以及針對患者開展的術前評估和檢查均存在差異，同時不同患者在疾病治療中的配合程度也有不同，在這種背景下，盡管是相同疾病的患者，在住院時間與住院費用方面仍然會存在較大差異。臨床路徑是指針對特定疾病構建標準化的治療模式和治療流程，屬于臨床治療綜合模式，在循證醫(yī)學證據(jù)及指南的指導下，可促進疾病治療效果和管理水平的提升。本院神經(jīng)外科基于臨床路徑對CSDH患者行硬通道穿刺引流術治療，獲得了較為明顯的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2018年12月本院神經(jīng)外科收治的126例CSDH患者為研究對象，所有患者均第一診斷為CSDH。納入標準：CT下腦表面有半月形、新月形等密度或是混雜密度陰影，較大的血腫可見腦室受壓、中線移位；血腫最厚層面≥10 mm；有頭痛、頭昏等慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，或是伴發(fā)精神障礙、智力障礙、記憶力減退、輕度偏癱；患者及其家屬對此次研究知情同意。排除標準：出血風險高，存在嚴重凝血功能障礙；近期發(fā)生過腦梗死；腦部嚴重器質(zhì)性病變；心、肝、腎功能存在嚴重障礙；存在肺部或全身感染；治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)穿刺出血、顱內(nèi)感染、新發(fā)肺部感染、新發(fā)腦血管意外。98例納入試驗組，在臨床路徑下實施硬通道穿刺引流術治療，28例納入對照組，采用傳統(tǒng)鉆孔沖洗引流術治療。試驗組中男78例，女20例；年齡43～92歲，平均(65.85±5.71)歲；右側病損31例，左側病損47例，雙側病損20例。對照組中男22例，女6例；年齡44～91歲，平均(65.78±5.85)歲；右側病損9例，左側病損14例，雙側病損5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 試驗組于臨床路徑下實施硬通道穿刺引流術治療。(1)臨床路徑的主要內(nèi)容：住院第1天指導患者做好術前準備，包含相應的多項檢查，在此基礎上完善病歷，醫(yī)護人員向患者及其家屬講解病情，由患者或家屬簽署手術同意書，安排患者次日進行手術。住院第2天安排局部麻醉+鎮(zhèn)靜(不配合患者可行全身麻醉)行硬通道穿刺引流術。術前預先使用抗菌藥物，術后監(jiān)測患者的引流和補液治療情況，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。住院第3天進行頭顱CT復查，檢查患者的頭部敷料與引流管引流情況，合理使用抗菌藥物防控感染發(fā)生。住院第4天，更換頭部敷料，觀察切口及引流管引流情況，繼續(xù)應用抗菌藥物、補液治療。住院第5天再次進行頭顱CT復查，依據(jù)患者的CT與引流等情況，選取適合的時機拔除引流管，同時停止使用抗菌藥物，并進行血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能復查。住院第6天觀察頭部敷料情況，查看各項檢驗指標結果。住院第7～8天更換頭部敷料，觀察切口情況，下床進行功能鍛煉。住院第9天向患者及家屬叮囑出院注意事宜，確定患者復查日期，通知患者辦理出院手續(xù)。(2)手術方法：根據(jù)影像學檢查結果，選取適合的穿刺點，一般選取血腫最厚部分作為穿刺點，如血腫范圍較大，則采用雙通道引流(選擇在其額角和后方的頂結節(jié)兩處進行穿刺)，在穿刺實施過程中，要注意避免對動脈與皮層重要功能區(qū)產(chǎn)生不良影響。輔助患者選擇適合的臥位和麻醉方法，常規(guī)消毒、鋪巾，選用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(20 mm或25 mm)在電鉆引導下快速穿透顱骨與硬腦膜，進入血腫腔。當穿刺針達到準確位置之后，銜接引流管，實現(xiàn)對患者血腫的引流。在穿刺針一側引流管上接生理鹽水瓶，用20 mL空針對流沖洗血腫，由穿刺針另一側引流管排出，反復沖洗，根據(jù)實際情況，若有必要可使用5 cm注射器緩慢抽吸，整個沖洗過程中注意等量置換。對照組采用傳統(tǒng)鉆孔沖洗引流術治療。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的住院時間、住院費用、復發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，術后隨訪的方式主要包括電話、微信、問卷調(diào)查等，評估患者的滿意度。

2 結 果

2.1兩組住院時間與住院費用比較 試驗組的住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院時間與住院費用比較

2.2兩組復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較 試驗組98例患者中僅有4例復發(fā)，這4例患者經(jīng)再次手術后均取得滿意療效。有2例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，其中1例僅通過引流治愈；另1例經(jīng)骨瓣開顱清除術后痊愈。有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例因穿刺部位出血行開顱血腫清除術后痊愈；1例患者因穿刺部位少量出血，延遲拔出穿刺引流針至血腫引流完全；1例因出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)加強抗菌藥物治療后痊愈；2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈出院。試驗組的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，試驗組的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較[n(%)]

3 討 論

CSDH是基層醫(yī)院神經(jīng)外科常見疾病之一，發(fā)病率約為0.05%，且近年來其發(fā)病率呈逐步上升的趨勢，其致殘率、病死率高[5-6]。CSDH患者在發(fā)病的早期無明顯癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，待癥狀和體征出現(xiàn)時，多已造成中線明顯移位，隨時有發(fā)生腦疝的可能，對患者生命造成嚴重威脅，若留有后遺癥也將給家庭及社會帶來巨大的負擔。CSDH與急性硬膜下血腫不同，前者起病隱匿，患者可能并無明顯的臨床特征，加之頭部外傷一般較為輕微，多數(shù)患者甚至無法回憶外傷過程，極易誤診。在CT和MRI技術不斷發(fā)展，相應檢查手段不斷普及應用的背景下，目前對CSDH的臨床診斷難度并不大[7]。如采用小骨瓣開顱清除術或鉆孔引流術治療CSDH，均需要切開患者頭皮，并且患者還需要接受相應輔助治療，對患者具有較大的創(chuàng)傷，且手術時間較長，需要患者的積極配合，若患者無法配合，還需要使用鎮(zhèn)靜藥物，甚至采用全身麻醉，無疑增加了患者的手術與住院時間，嚴重情況下還會增加麻醉和住院風險。本病復發(fā)率較高，有報道顯示復發(fā)率最高可達18.5%[8]。臨床治療本病的外科方法基本已無爭議(開顱手術或鉆孔引流術)，其中鉆孔引流已成為主流外科手段，但如何降低并發(fā)癥，并以最小創(chuàng)傷給患者帶來最大益處仍需探索。

硬通道穿刺引流術是一種較為理想的治療方式，主要采用粉碎穿刺針(20 mm或25 mm)進行，具有創(chuàng)口小、出血少的特點，能夠明顯縮短住院時間，并且可以減少麻醉藥物的使用，有助于降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風險[9]。硬通道穿刺引流術操作簡單，且手術效果明顯，對患者造成的手術創(chuàng)傷較小，屬于CSDH臨床治療的可靠方式。特別是心肺功能較差的老年患者，對全身麻醉手術耐受能力較差，硬通道穿刺引流術更是首選[10]。結合臨床路徑的管理，在患者入院初期就有醫(yī)護人員介紹和解釋臨床路徑，有助于促進患者及家屬對疾病和治療相關知識的了解，患者能夠更加積極、主動地配合治療，同時也規(guī)范了醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高了治療效果，也提高了患者的滿意度。實施臨床路徑管理使治療更加精細、標準，減少了人為因素，縮短了患者住院時間，降低了住院費用，且復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低。總之，臨床路徑下，患者的治療過程得到精細化和標準化處理，有助于避免治療中隨意化風險，對于住院周期的縮短和住院費用的節(jié)省具有積極意義。

在臨床治療中采取適合的手術和藥物治療方式有助于提升手術治療效果，促進患者的術后恢復，患者術后復發(fā)和發(fā)生并發(fā)癥的風險能夠得到有效防控。本研究結果顯示，試驗組的住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.08%和5.10%，明顯低于對照組的17.86%和21.43%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組和對照組的滿意度分別為91.84%和71.43%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床路徑模式下，患者與家屬參與治療的主動性得到提升，患者對治療和護理的滿意度明顯提升，納入臨床路徑管理的98例患者中，僅4例復發(fā)。臨床路徑規(guī)避了因臨床醫(yī)師工作方式、用藥習慣不同，無固定標準程序?qū)е禄颊咦≡禾鞌?shù)、住院費用差異較大，在基層醫(yī)院具有較為廣闊的應用前景。

綜上所述，臨床路徑下硬通道穿刺引流術治療CSDH，能夠科學地規(guī)范治療和護理措施，減少了患者的住院時間和住院費用，還能夠降低復發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生風險，提升了患者滿意度。