ICU耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的流行病學特點及耐藥性分析

劉紅栓,蔡陽平,張 慶,李 碩,吳京秦,寇 男

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院通州院區(qū)ICU二區(qū)，北京 101100

腸桿菌科細菌是院內(nèi)感染的常見致病菌，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等，其分布廣泛，常導致存在免疫缺陷的患者發(fā)生泌尿道、消化道、下呼吸道、手術(shù)切口等部位感染，是醫(yī)學界一直以來關(guān)注的重點[1-2]。近年來，隨著臨床上抗菌藥物的不合理應用，腸桿菌科細菌耐藥情況越來越嚴重。碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，具有低毒性和β-內(nèi)酰胺酶高穩(wěn)定性等特點，是治療多種耐藥腸桿菌科細菌的最后一道防線[3-4]。近年來，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)檢出率也逐漸升高，由CRE引起的感染病死率高，且可在醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)快速傳播，嚴重影響了人類的健康，給臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[5]。本研究旨在分析本院重癥監(jiān)護病房(ICU)檢出的CRE的流行病學特點，以期能夠合理使用抗菌藥物，更好地預防和治療CRE感染。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2015-2019年本院ICU檢出的腸桿菌科細菌，菌株主要來自痰液、尿液、靜脈血和腹腔引流液等標本，將患者同一部位分離出來的重復菌株剔除。

1.2儀器與試劑 SPUBACT培養(yǎng)基(型號：Ⅲ-3；廠家：武漢迪艾斯科技有限公司)，全自動微生物測定儀(型號：Walk Away-96 Plus；廠家：西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司)，細菌鑒定及藥敏測試卡(廠家：法國生物梅里埃公司)，質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922(來源：中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心)。

1.3方法 無菌操作獲取標本后，在2 h內(nèi)送微生物室檢驗，標本采集及細菌分離培養(yǎng)依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)范(3版)》的要求進行。使用全自動微生物測定儀及紙片擴散法對菌株進行培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗，依據(jù)食品藥品監(jiān)督管理局標準判定藥敏結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件及SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1CRE檢出情況 共分離腸桿菌科細菌393株，其中CRE 83株(21.1%)，主要為肺炎克雷伯菌(54.2%)、大腸埃希菌(18.0%)、產(chǎn)氣腸桿菌(12.0%)、奇異變形桿菌(4.8%)和陰溝腸桿菌(4.8%)等菌株。見表1。

表1 CRE檢出情況

2.22015-2019年主要CRE的檢出率 對2015-2019年的主要CRE檢出率進行分析，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌檢出率總體呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，尤其是肺炎克雷伯菌在2019年高達47.2%；其他CRE由于檢出株數(shù)少，尚不能發(fā)現(xiàn)總體趨勢。見表2。

表2 2015-2019年主要CRE的檢出率[%(n/n)]

2.3各類型標本中CRE的檢出情況及構(gòu)成比 83株CRE主要來自痰液(57.8%)、尿液(27.7%)、靜脈血(8.4%)和腹腔引流液(3.6%)等標本。見表3。

表3 各類型標本中CRE的檢出情況及構(gòu)成比

2.4主要CRE對常用抗菌藥物的耐藥情況 CRE對所有常用抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥性(>60%)，特別是對β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物，耐藥率達100.0%，但聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦治療的耐藥性有所降低。見表4。

表4 主要CRE對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

腸桿菌科細菌在醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚黏膜中均廣泛存在，ICU內(nèi)的床頭柜、病床、治療車中常存在大量的腸桿菌科細菌，患者免疫力降低時易發(fā)生感染，由于ICU患者通常免疫力低下、病情危重，因此腸桿菌科細菌已成為ICU中發(fā)生院內(nèi)感染最主要的病原菌之一[6]。YIGIT等[7]在肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)了KPC-1型碳青霉烯酶基因，自此多個國家級地區(qū)都相繼出現(xiàn)了CRE，已成為臨床治療的巨大難題。

本研究從393株腸桿菌科細菌中共分離出83株CRE，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌等，2015-2019年的檢出率總體呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，尤其是肺炎克雷伯菌在2019年高達47.2%。CRE檢出率的上升與產(chǎn)KPC-2的肺炎克雷伯菌具有克隆傳播的特性有關(guān)。我國產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌多為產(chǎn)KPC-2菌株，屬于ST11型，具有高度的分子流行病學同源性。CRE以克隆的方式在同種屬細菌之間進行快速地傳播，手接觸、共用醫(yī)療設備、污染水源及食物等均可能造成CRE傳播[8]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，83株CRE主要來自痰液、尿液、靜脈血和腹腔引流液等標本，與既往部分研究的結(jié)果相似[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，本院ICU的CRE株數(shù)逐年遞增，大部分CRE來自痰液和尿液標本，這與諸多易感因素有關(guān)，包括ICU患者普遍高齡，病情危重，免疫力低下，常合并多種基礎疾病，而且很多患者需要機械通氣、氣管切開和長期留置導尿管等治療，這些因素促使呼吸道和尿路定植的病原菌造成感染[10]。除此之外，與本院ICU成立時間短，醫(yī)務人員對院內(nèi)感染的認識不足，部分感染控制管理工作未開展到位，以及碳青霉烯類藥物的廣泛使用等因素也有關(guān)系。今后對于ICU醫(yī)護人員應當強化無菌意識，對患者病情進行積極評估，在對患者合理使用抗菌藥物基礎上，加強痰液引流和會陰護理，以降低呼吸道和泌尿系統(tǒng)CRE的感染率。

本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，CRE對常用抗菌藥物呈現(xiàn)較高耐藥性，常用抗菌藥物在臨床廣泛而大量地使用造成了細菌出現(xiàn)較高的耐藥率[11]。CRE的主要耐藥機制包含兩個方面：一是產(chǎn)碳青霉烯酶,通過酶對碳青霉烯類藥物的水解，降低藥物作用；二是產(chǎn)AmpC或ESBLs等水解酶，并輔以孔道蛋白缺失或表達降低而導致膜通透性降低及外排泵的過度表達[12-13]。根據(jù)本研究結(jié)果，可使用復方磺胺甲噁唑和氨基糖苷類抗菌藥物治療CRE感染。有研究表明，如果體外敏感，相比多黏菌素B(64%)和替加環(huán)素(43%)，氨基糖苷類抗菌藥物治療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)尿路感染可取得更高的細菌清除率(88%)，該藥與多種抗菌藥物具有協(xié)同作用，可聯(lián)合應用治療CRE尿路和血流感染，但應在有效控制不良反應、確保安全性的前提下進行[14]。值得關(guān)注的是聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦治療后，CRE的耐藥性有所降低。目前，國內(nèi)外多個指南和專家共識推薦碳青霉烯類、替加環(huán)素和多黏菌素兩藥或三藥聯(lián)合為首選用藥方案，優(yōu)于單藥治療，可在一定程度上緩解CRE的耐藥情況，但本院未開展替加環(huán)素和多黏菌素的藥敏試驗，且不能監(jiān)測抗菌藥物的藥動學/藥效學，致使缺乏指導性治療意見。因此，在以后工作中臨床科室應多與檢驗科和藥劑科溝通，多科室協(xié)作，更好地為患者解決臨床問題。

綜上所述，2015-2019年本院CRE主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌等，檢出率總體呈逐年遞增趨勢，對臨床常用抗菌藥物的耐藥性較高，特別是對β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高達100.0%。因此，對CRE這樣的“超級細菌”，具體治療方案需要結(jié)合耐藥菌流行病學特點等綜合考慮，通過多種途徑來制訂科學的防控措施，加強抗菌藥物管理，有效治療CRE的感染和控制CRE的傳播。