火針經筋療法聯合樞經推拿法治療腦卒中后上肢痙攣*

袁經陽，周小華

1.廣西國際壯醫醫院，廣西南寧530011；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧530001

近年來，隨著我國65歲以上人群比例逐步上升，導致與年齡相關疾病如急性腦血管意外發病率同樣呈上升趨勢。急性腦卒中是臨床上一種常見的腦血管意外，其發病機制為腦血管急性缺血或破裂導致腦部神經元細胞缺氧進而發生壞死，影響患者大腦功能區發揮作用，具體可表現為一側或雙側肢體偏癱，偏身感覺異常、言語功能異常、吞咽障礙等［1］。據流行病學調查顯示，腦血管疾病導致患者肢體運動異常的發生率約85%，給患者及其家屬生活帶來不良影響［2］。而導致患者肢體功能障礙的重要原因是肢體痙攣性癱瘓，臨床癥狀為肌肉高度緊張，肌張力異常升高，肢體運動不受大腦控制。腦卒中后痙攣性癱瘓中80%為患者上肢。目前治療腦卒中上肢痙攣包括針灸、按摩、局部電刺激療法、骨骼肌間歇振動法等。本研究采用火針經筋療法聯合樞經推拿法探討其對腦卒中患者上肢痙攣的效果。同時血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、過氧化脂質（lipid peroxide，LPO）是人體中常見氧化應激因子，反映患者腦卒中后神經細胞恢復情況，氧化應激輕的患者往往肌體運動功能恢復快，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣西國際壯醫醫院2018年1月至2019年3月收治的腦卒中后上肢痙攣患者74例，其中男40例，女37例，年齡50～75（62.62±5.87）歲；病程1～5周；入院后美國國立衛生研究院卒中量表（the National Institutes of health stroke scale，NIHSS）評分為5～15（9.87±3.62）分。采用隨機數字表法分為兩組，聯合治療組37例，常規治療組37例。兩組患者年齡、性別、病程、NIHSS評分、梗死類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準腦卒中診斷標準：參照《急性腦卒中診治指南（2015年）》標準。①患者發病時多為靜息狀態；②發病前無明顯不適；③多伴有長年高血壓或動脈硬化；④一側或雙側肢體癱瘓或言語功能、表情肌活動異常等；⑤經頭顱CT或MRI檢查確診［3］。

上肢痙攣診斷標準：參照《醫學康復診療指南（2012版）》中痙攣診斷要點：①患者上肢需要在醫師輔助下才可進行正常運動，癥狀較重者可因疼痛無法在幫助下完成肢體活動；②通過觸診可觸摸到患者上肢局部肌肉和肌腱硬度增加；③測試患者上肢肱二頭肌腱、肱三頭肌腱的腱反射亢進［4］。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中醫病證診療規范》中風的診斷標準中陰虛風動證或痰熱腑實證，這兩種中醫證候分類為中風中最常見類型且有肢體活動障礙，表現為脈弦澀；陰虛失調，故眩暈、耳鳴、口干、舌紅；虛熱上涌，故五心煩熱［5］。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 病例納入標準①患者50～80歲；②生命體征平穩，可配合治療；③病程1周以上，經CT或MRI復查無進一步腦梗死或腦出血；④符合上述西醫和中醫診斷標準，患者偏癱上肢肢體改良Ashworth痙攣評定≥1級；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書；⑥經我院倫理協會審核批準（批號：KF201802）

1.3.2 病例排除標準①持續昏迷或精神異常患者；②合并免疫系統疾病或惡性腫瘤；③血壓控制差，波動較大者；④無法耐受針灸或推拿治療者。

1.4 治療方法所有患者均進行常規抗凝治療，口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）抗血小板凝集，每日100 mg；口服瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康藥業有限公司，國藥準字J20170008）穩定斑塊，每日10 mg；靜脈輸注馬來酸桂哌齊特（北京四環制藥有限公司，國藥準字H20020125），每次2 mL，溶于500 mL 10%的葡萄糖中，每日1次，改善腦部微循環。

兩組患者均進行樞經推拿法，患者于早飯后1 h進行，具體方法為：先對患者全身肌肉進行放松，囑患者取仰臥位，用、按、揉手法作用于患者四肢，每處約3 min；然后康復師雙手掌重疊用力，沿手、足正反兩側由上至下按壓，反復2～3遍，幫助患者改善四肢血液循環。循患者手少陰心經，取其極泉至神門一段；手少陽三焦經，取其肩髎至中渚一段，沿筋脈走行，進行直擦，以透熱為度。并采用法、按揉法作用于手少陽三焦經中天牖至天髎段，按壓約3 min。最后進行循經點穴：點按少陽經的外關、支溝、肩髎、居髎、環跳等穴位，以及少陰經的少海、通里、神門、陰谷等穴位。所有患者每周連續按壓6次，每天1次，最后1天休息，1周為1個療程。共進行4個療程。

常規治療組采用常規針刺法，使用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠），規格：0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×75.00 mm。選擇患者雙上肢的肩、肘、腕、手部關節處的痙攣結點，其中肩關節結點選取三角肌中束靠上部位，肩髃后的0.5寸；肘關節結點選取肱三頭肌的止點，尺骨鷹嘴上1寸；肘關節下結點選取指伸肌起點，肱骨外上髁下1寸；腕關節結點選取尺骨與橈骨中間，腕橫紋上2寸；拇指結點選取第1、2掌骨間；第2～5指結點選手背部，兩指間隙處。每日下午進行1次，6次為1個療程，連續進行后休息1 d，共治療4個療程。

聯合治療組采用火針經筋療法。使用賀氏火針，規格：0.5 mm×45.0 mm；取穴：參照國家標準《腧穴名稱與定位》（GB／T12346-2006），循患肢手三陰經筋行切診，各種筋性結節和壓痛點均為陽性反應點，每次選取5個點［6］。用體積分數2.5%碘酒溶液從穴位中心向四周劃同心圓消毒，再用酒精棉球脫碘。將針放置在酒精燈上，從針體向針尖燒至白亮，對準穴位，速刺、點刺，深度2～5 mm，快速出針。出針后用棉簽輕壓針孔1 min。針刺治療為隔天進行1次，兩周作為1個療程，共治療2個療程。療程間休息2 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 偏癱肢體肌張力改善情況采用改良Ashworth評分（modified ashworth score，MAS）分別于患者治療前和療程完全結束后評定患者上肢痙攣程度。其中0級為無肌張力增加，被動活動患者肢體在整個運動范圍內均無阻力；1級為肌張力稍增加，被動活動患側肢體到關節終末端時有輕微的阻力；1＋級為被動活動患側肢體時在前1／2的運動范圍內有輕微“卡住”感覺，后1／2的運動范圍中有輕微的阻力；2級為被動活動患側肢體在大部分運動范圍內均有阻力，但仍可以活動；3級為被動活動患側肢體在整個運動范圍內均有阻力，活動比較困難；4級為僵直部分呈現屈曲或伸直狀態，阻力很大，被動活動十分困難。患者痙攣程度改善情況判定標準：顯效：痙攣評分降低2級以上；有效：痙攣評分降低2級；改善：痙攣評分降低1級；無效：痙攣評分無改變或加重。

有效率＝（顯效＋有效＋改善）／n×100%

1.5.2 偏癱上肢運動功能（Fugl-Meyer analysis，FMA）測定 分別于患者治療前和療程完全結束后，使用簡式Fugl-Meyer運動功能評分表［7］對上肢運動功能進行評定，運動積分＜25分為嚴重運動障礙，25～41分為明顯運動障礙，42～50分為中度運動障礙，51～65分為輕度運動障礙，66分為上肢功能正常。分數越高，說明患者上肢運動功能越強。

1.5.3 患者血清氧化應激水平測定患者治療前和療程完全結束后，于室溫條件下分離血清，離心半徑15 cm、3 000 r·min-1、離心12 min，采用羥胺法試劑盒（南京建成生物科技有限公司）檢測SOD，采用抗氧化活性法測定LPO。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后偏癱肢體肌張力改善情況比較兩組患者治療前MAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。療程結束后聯合治療組MAS評分顯著低于常規治療組，且聯合治療組痙攣程度改善有效率為81.08%，明顯高于常規治療組的62.16%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者偏癱上肢治療前后MAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者偏癱上肢治療前后MAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規治療組治療后比較，＃P＜0.05

組別n時間MAS常規治療組37治療前4.02±1.17 37治療后3.17±0.85*聯合治療組37治療前4.09±1.06 37治療后2.28±0.71*＃

表3 兩組患者痙攣程度改善情況比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后偏癱肢體運動改善情況比較兩組患者治療前FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合治療組FMA評分明顯高于常規治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規治療組治療后比較，＃P＜0.05

FMA常規治療組37治療前組別n時間22.51±10.29 37治療后43.26±17.58*聯合治療組37治療前23.08±10.45 37治療后52.74±18.63*＃

2.3 兩組患者治療前后氧化應激水平比較兩組患者治療前SOD和LPO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后聯合治療組SOD水平顯著高于常規治療組，LPO水平明顯低于常規治療組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清SOD和LPO水平比較（±s，nmol·L-1）

表5 兩組患者治療前后血清SOD和LPO水平比較（±s，nmol·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規治療組治療后比較，＃P＜0.05

SOD LPO常規治療組37 治療前組別n時間20.07±2.91 15.30±1.83 37 治療后 23.93±3.17*11.27±1.22*聯合治療組37 治療前 20.35±2.87 15.46±1.71 37 治療后 28.62±3.54*＃ 9.18±1.05*＃

3 討論

急性腦卒中是腦血管意外中較常見的一種類型，腦血管缺血或出血導致周圍腦神經元缺氧而凋亡，進一步影響大腦功能區，從而導致患者出現肢體運動模式異常、偏身感覺障礙、言語能力下降等。腦細胞中損傷的上運動神經元無法進行正常的負反饋調節，從而導致下一級運動神經元失去對骨骼肌的中樞控制，具體表現為肌張力異常增高，肌肉痙攣以及關節活動受限，加重偏癱肢體的運動障礙［8］。由于上肢在人體中控制較多精細操作，腦卒中后發生障礙概率更高，恢復難度也較大，極大影響患者正常生活，增加患者家庭負擔。腦卒中歸屬于中醫學“中風病”范疇，而中風后肢體痙攣性癱瘓屬于中醫理論中“筋痹”“筋攣”等范疇。《黃帝內經》云：“手屈而不能伸者，其病在筋。”中醫認為腎主筋，其華在爪，由此可見當腎陰陽失衡，不能通絡經脈，將導致四肢功能受損。治療機制在于確保腎陽恢復，經絡得以通暢，從而使痙攣狀態得到改善［9-10］。

樞經推拿法的樞經學說最早起源于中醫經典著作《黃帝內經》中的“中樞”理論，樞經即雙陽之樞的手、足少陽經以及雙陰之樞的手、足少陰經［11］。同時少陽經在人體中走行從手背面逐漸到手臂外側，足背面到大腿外側，呈現旋轉趨勢，當其經絡流通時可加速血氣運轉。樞經推拿法通過手法可以刺激以上樞經，加速人體氣血運行、陰陽調節以及阻塞經絡的通暢［12］。銀針進入人體后可調節神經內紊亂電流。目前對于腦卒中后肢體由于癱瘓而無力者，臨床上常用電針刺激，而對于肢體痙攣患者則側重于傳導。火針源于《傷寒雜病論》中的“溫針”，是將銀針加熱后刺入人體內，從而提高針灸效果的一種治療方式［13］。《論筋》提到火針可治療如足踝扭傷、肩轉失衡等筋病。火針與傳統針灸相比，對于肢體痙攣點刺激作用更強，松解效果更好。同時火針雖由火加熱，但不至于過熱而燙傷人體，銀針溫度適宜，進入人體后，有補陽功效［14］。

本研究結果可以看出，療程結束后聯合治療組MAS評分顯著低于常規治療組，并且聯合治療組痙攣程度改善有效率為81.08%，明顯高于常規治療組的62.16%。說明火針經筋療法聯合樞經推拿法可以較好改善患者偏癱肢體痙攣情況，達到降低其異常增高的肌張力。常規治療組采用普通針刺方法，選取患者痙攣肌肉的結節點，起到一定的治療效果，刺激過度收縮肌肉中的高爾基體，從而使肌肉痙攣情況緩解。火針在此基礎上可促經絡通暢、加速血氣運行、消腫止痛。選取患者壓痛點和結節處，還可以加快其周圍毛細血管微循環能力，提高血管灌注量，加快乳酸代謝，減輕疼痛反應，減緩肌肉過度緊張狀態［15］。同時研究結果顯示，治療后聯合治療組FMA評分明顯高于常規治療組，說明聯合治療組患者偏癱上肢運動功能恢復較好。樞經推拿法作用于神經，具體機制為放松局部肌肉，從而使肌肉內走行血管平滑肌過度緊張狀態解除，進一步減輕血管鞘膜對周圍神經的牽拉刺激，并通過按壓使肌肉產生量子波動效應，促進主動肌和協同肌迅速有力的收縮，有助于提高患者偏癱上肢運動表現［16］。同時火針作用于患者結節處，可產生較強烈刺激，從而將低級中樞的沖動反饋到上一級中樞，有利于失用的神經纖維發揮傳導作用，幫助恢復大腦中神經遞質及受體的調節和正常反射［17］。本研究顯示，治療后聯合治療組SOD水平明顯高于常規治療組，LPO水平明顯低于常規治療組。SOD作為人體內的一種金屬酶，可以清除人體內過氧化物游離基，減少細胞損傷。聯合治療組SOD水平升高說明腦神經細胞損傷減少。LPO是不飽和脂肪酸經自由基作用形成的過氧化物，其和氧自由基有破壞細胞生物膜、核糖核酸和脫氧核糖核酸的作用［18］。聯合治療組LPO水平降低說明破壞神經元的氧化因子減少。樞經推拿法可以改善患者體內的血紅細胞聚集性、血液黏稠度，從而提高動脈平均血流速度，使患者的腦血流動力學得到改善。同時作用于手少陽三焦經，影響頸部血管平滑肌細胞和內皮細胞，使Ca2＋含量增多，從而促進調節內源性血管擴張物質NO生成，擴張血管，改善頸部血管血流量。火針通過刺激皮下筋膜，可以改善皮下組織微循環以及毛細血管周圍組織液回流，從而將聚集的過量炎癥因子代謝，并將血清中SOD 轉運至受損細胞中起到抗氧化作用［19］。

綜上所述，火針經筋療法聯合樞經推拿法治療腦卒中上肢痙攣，可有效降低偏癱上肢肌張力，恢復運動功能，并提高患者體內血清SOD含量，降低LPO含量，有利于患者神經功能恢復。