真正的“國考”尚未到來

文/本刊記者 劉文生

各部門、各領域推進的改革無疑對公立醫院內部運營管理和績效提出了更高的要求，這顯然是“聯合命題”。

當前，公立醫院績效考核已從機構層面上升到國家層面，其重要性日益凸顯。但績效考核是“單科考試”，主要由國家衛生健康行政部門針對醫院管理設計指標體系，而實際上，公立醫院績效考核主體應該是多元的，考核也是多角度、多范圍的“聯合命題”。因此，從某種意義上講，真正的“國考”尚未到來。

這是2020年12月26日上午，首屆中國醫院績效大會主論壇上，相關專家做的分析。

國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅、清華大學醫院管理研究院創始人劉庭芳、國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強、四川大學華西醫院院長李為民、北京大學第三醫院黨委書記金昌曉、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長韓光曙、中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）黨委書記劉同柱等專家和管理者，從績效“國考”出發，延伸出了對公立醫院改革與發展的多維度思考。

本論壇由諾和諾德（中國）制藥有限公司獨家支持，中國醫院協會副會長、海南省醫院協會名譽會長白志勤和南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長韓光曙共同主持。

白志勤中國醫院協會副會長海南省醫院協會名譽會長

郭燕紅：推進醫療服務高質量發展

郭燕紅 監察專員國家衛生健康委醫政醫管局

郭燕紅圍繞醫療服務高質量發展，做了全面分析和展望。她介紹，近年來，國家重點從4個方面推進醫療服務高質量發展，包括優化資源布局、加強質量管理、推動專科建設、營造文化氛圍。

優化資源布局方面，一是增加優質醫療資源總量。如通過加強國家醫學中心和國家區域醫療中心建設，布局國家醫學高峰和省級醫療高地。同時，過去10年國家總計投入75億元，支持1500余個國家臨床重點專科建設，帶動了省域和縣域內臨床專科發水平。二是促進優質醫療資源下沉。通過健康扶貧、組團式援疆援藏、對口支援加大對中西部地區和縣域內醫療資源的科學、合理布局。此外，通過醫聯體建設、縣醫院能力建設、互聯網醫療等進一步促進優質醫療資源向中西部地區和基層下沉、傾斜。

加強醫療質量管理方面，國家進一步健全醫療質量與控制體系，包括組織體系、診療規范體系、質控指標體系、動態監測及預警和評估體系、監管體系、醫院評審體系等。

推動專科建設方面，按照抓重點、強弱項、補短板的思路，圍繞嚴重危害人民群眾健康的心血管疾病、腫瘤、腦血管病等多發病、常見病加強建設；同時加強兒科、產科、麻醉、病理、精神等薄弱專科和平臺專科建設；根據防范化解重大公共衛生風險的需要，加強感染性疾病、呼吸、重癥等相關專科的建設。

加強文化建設方面，一方面以人民群眾的健康為核心，弘揚人民至上、生命至上的理念；另一方面以一線醫務人員為中心，更好地關心和愛護一線醫務人員，營造尊醫重衛的氛圍。

郭燕紅還介紹了推進醫療服務高質量發展取得的成效和存在的問題。近年來，全國醫療機構服務量持續上升、執業（助理）醫師數和注冊護士數不斷提升、三級醫院平均住院日持續下降、醫療技術能力不斷提升、臨床用藥水平持續提升。

存在的問題包括醫療服務供給不平衡不充分、醫療新業態新技術發展對監管和醫療機構能力水平提出了新的挑戰、人口老齡化和疾病譜變化對醫療行業發展帶來深刻影響、醫療管理能力滯后等。

郭燕紅指出，下一步將推動優質資源擴容，解決不充分問題；推進優質資源均衡布局，解決不平衡問題。包括研究制定和實施“十四五”臨床重點專科規劃，繼續做好國家醫學中心和區域醫療中心建設，進一步加強中西部地區建設和基層醫院能力建設。

還要進一步推動醫療機構實現“三個轉變，三個提高”；堅持底線思維，做好疫情防控常態化和醫院感染控制；堅持提升管理，包括機構管理、人員管理、質量管理、技術管理和行風建設；等等。

劉庭芳：醫療安全觀念亟待轉變

醫療質量與醫療安全像一對孿生兄弟，常常掛在醫院管理者嘴邊，出現在政府文件和規章制度中。然而，質量與安全究竟是怎樣的關系？醫療質量發展取得長足進步，醫療安全又面臨怎樣的形勢？醫療安全未來方向、戰略、路徑是什么？

劉庭芳從醫療安全出發，視野放在全球，講理論、擺事實，深刻闡述了醫療安全有關的概念、理念、思維和趨勢，回答了上述問題。

“當前醫療質量已經上升到高質量發展階段，但與先進國家和地區相比，中國醫療行業對醫療安全概念的認識還存在相當大的提升空間。”劉庭芳開門見山地表示，中國要打開國門，加大交流力度，因為國際上對醫療安全的關注——無論是氛圍還是理念——超過了對質量的關注。

醫療質量和醫療安全的關系是什么？劉庭芳明確指出，質量和安全有各自不同的定義，但二者有高度緊密的邏輯關系。當前國際共識是，安全是醫療質量的基石。“醫療質量是建筑，建筑越高、體積越大，對基礎的要求就越高，基礎不牢，地動山搖。所以，沒有安全，何來質量？”

劉庭芳 創始人清華大學醫院管理研究院

劉庭芳認為，當前中國醫療行業還停留在質量是核心、生命線、永恒主題的“三點”論思維定式上，但21世紀新思維應該提倡卓越的醫療質量。他呼吁，行業要從質量“三點”論向“三安”觀轉變，“三安”即人安、物安、環安。

國際醫療品質協會(ISQua)發表的宣言指出，“人安”就是既要繼續堅持以患者為中心，保障患者安全，同時也要保障醫務人員及醫院其他工作人員的安全；“物安”是指醫院從大型設備、小型儀器到患者生活用品，都存在安全隱患，要切實做好安全保障；“環安”包括消防、患者跌倒、壓瘡、導管管理等。

“這些新觀點應該樹立，并且踐行。”劉庭芳說。

安全的定義達到10多種，劉庭芳表示，美國JACHO1998年提出的定義比較適合中國：病人安全是指病人在醫療過程中不發生允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。何為醫療不安全？患者在醫療過程中凡是由于醫療系統的低能狀態或醫療過失等原因，給患者造成允許范圍之外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫療不安全。安全與不安全是相對的，不是絕對的，如危重病人，限于條件、環境所不可及的狀況則另當別論。

“看不到問題是最大的問題，越是大醫院自我感覺越好，認為醫療很安全。實際上，大量的安全不良事件在冰山之下。”劉庭芳認為，傳統的管理和評價已經無能為力，很難發現隱藏在冰山下的安全不良事件。因此，一定要用現代管理工具發現醫療服務流程中深層次的質量劣習和安全隱患。

當前，除品管圈外，其他多種管理工具已得到不斷推廣。劉庭芳將著名的“瑞士奶酪模型”做了本土化處理，在中國推廣。即醫療錯誤發生的模式由情景因素、潛在失誤、誘發失誤、不良事件出現一個鏈條構成。情景因素包括工作性質、工作環境、個人因素、病人因素，潛在失誤可能由醫療體系、醫院管理、工作環境、團隊因素引起，誘發失誤則可能是人為錯誤、設備失常。

影響患者安全的因素包括非醫源性（語言、態度、行為）、醫療技術（三基三嚴、繼教與提升）、藥源性（加強臨床藥學、毒副、過敏、監測與處理）、衛生學因素（院內感染、環境、消毒燈）、儀器設備、信息系統等等。遵循這些規律，有目的地聚焦和防范，才能保證安全。劉庭芳特別強調了儀器設備和信息系統的重要性，忽視這些因素將為患者帶來巨大的安全隱患。

談到醫療安全管理的醫院，他指出，醫療安全是醫療質量高的標志之一，醫療不安全則是醫療管理水平低下的一個重要特征。強調高質量的同時，也一定要強調高安全。“管理工具和醫院文化、醫院戰略、醫院創新有很強的關聯性，而不僅僅是一個抓手。”

近年來，劉庭芳和團隊研究了兩個重要的理論：圍評價期評價理論和三維工具合成化理論。后者的核心思想是，醫院在選擇管理工具時不能局限于單一的工具，大型醫院要率先實施TM、RCA、QCC三維工具合成化應用，只有三個工具整合聯動，才能真正形成質量持續改進目標，達到1+2＞3的效果；前者則是借助各種管理工具，把面對外部評審、內部評價時的運動式、突擊式行為轉變為理性的科學行為。

“醫院質量管理要做組織再造，而不僅僅是流程再造。”劉庭芳最后說。

付強：真正的國考尚未到來

當前，公立醫院績效考核已從機構層面上升到國家層面，其重要性日益凸顯。在付強看來，當前的績效考核是“單科考試”，主要是由國家衛生健康委根據醫院管理情況設計指標體系，但實際上，公立醫院績效考核主體應該是多元的，考核也是多角度、多范圍的。如疫情防控進入常態化后，國家發改委就牽頭發布了《公共衛生防控救治能力建設方案》，針對公立醫院公共衛生能力提升提出了要求；人社部近期發布的《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見（征求意見稿）》，明確提出破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯“帽子”等傾向，這其實是對衛生技術人員工作提出考核；2020年以來，國家醫保局也密集出臺了多個和公立醫院績效考核密切相關的文件。

付強 副主任國家衛生健康委衛生發展研究中心

各部門、各領域推進的改革無疑對公立醫院內部運營管理和績效提出了更高的要求，這顯然是“聯合命題”。

付強表示，績效考核下一步的發展方向和公立醫院發展方向相一致——邁向高質量。高質量發展需要醫院練好內功，目前學科發展呈現新變化新特點，包括延展化，學科邊界越來越模糊，需要處理好相互之間的關系；微創化，當前微創技術已越來越多地在臨床得到體現和應用；精準化，基于大數據、基因技術等，診斷和治療日益精準，這可以使資源投放更加精準，效率更加明顯；雜交化，很多學科發展會借助或聯合其他學科發展，如雜交手術室；日間化，原來必須要住院完成的診療、手術，當前在日間就可以完成，這為醫院運營管理帶來積極的變化。

此外，付強還基于多主體多重目標均衡的價值醫療做了分析。

韓光曙：均衡發展是成功的保障

韓光曙 院長南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

幾位專家進行理論和政策分析之后，韓光曙帶來了南京鼓樓醫院面對“國考”的實踐。2018年度“國考”中，南京鼓樓醫院排名全國第十，取得如此成績的關鍵是什么？

韓光曙認為，醫院首要的戰略是明確三級公立醫院的功能定位。近年來南京鼓樓醫院不斷提升醫院急難危重救治能力，在重點學科、隊伍、核心技術方面不斷發力，同時鼓勵三四級手術開展、加強重癥醫學科建設。2018年度“國考”中，南京鼓樓醫院CMI值排在全國第8位。

規范引領、質量為先也是南京鼓樓醫院追求的目標。韓光曙表示，影響醫療質量的頭號大敵是行為的不規范，包括欠用、過用、誤用。因此，南京鼓樓醫院通過一系列舉措引導醫務人員規范開展醫療服務。如醫院規范MDT、臨床路徑、日間病房，強化主診醫師負責制下的分工協作，關注每一例低風險死亡。

近年來，南京鼓樓醫院大力推動醫院向研究型醫院轉變。2004年醫院提出“建設國內最好人文醫院”的愿景，把文化建設放在戰略高度，為醫院流程、環境、服務、滿意度等打下了基礎，與“國考”高度吻合。2015年，醫院班子提出建設“優質研究型人文醫院”的新一輪戰略發展目標，注重從臨床型更快、更好地向研究型醫院轉化，真正實現醫教研一體化，恰好吻合了此次“國考”的相關導向。

南京鼓樓醫院在內部管理中大量運用了DRG和質量管理工具，特別是重視CMI，這也讓其在“國考”中受益。

“醫院一定要均衡發展，不能有明顯缺陷，均衡發展是成功的保障！”韓光曙最后總結。

李為民：迎接DRG 分值付費挑戰

李為民 院長四川大學華西醫院

李為民認為，當前公立醫院面臨績效考核與DRG分值付費兩大“國考”的挑戰，他著重分析了DRG付費的背景、概念及華西醫院的對策。

他強調，應對DRG分值付費的關鍵管理環節是全面解析疾病分組方案、準確完善病案首頁、精準編碼ICD-10。

同樣診斷、同樣手術、同樣條件的病例，由于編碼不同可能會被分入不同的病組，被賦予不同的權重，進而按不同的價格支付，因此，正確解析疾病分組方案異常重要。華西醫院通過培訓讓每個相關部門和醫生熟知分組方案、分組流程和分組邏輯。

DRG分組主要依據病案首頁主要診斷，加強病案管理就顯得極為關鍵。華西醫院通過加強病案首頁的完整性、準確性，提高臨床診斷的正確性，完善關鍵診斷、關鍵手術的順序性，建立了病案首頁標準化管理體系。

ICD-10編碼方面，醫院強化醫療組長第一責任，從2010年起針對病案及時歸檔、編碼率和編碼正確率三個指標給予單項績效獎勵。隨著編碼工作逐步精細化、標準化，華西醫院病案人數逐年上升，2020年達到31人。

“應對兩大‘國考’，華西醫院提出了精細化單病種管理。”李為民說，只要管理好每一個病種，就能實現績效考核各項指標的優化，也能在DRG分值付費中控制好成本。

華西醫院重點從單病種新技術、CMI、平均住院日、臨床路徑、全程管理、死亡率和31天再入院率、單病種數量及手術量、藥占比和材占比8個方面進行管理，取得了顯著成效。

金昌曉：構建可持續發展體系

金昌曉 黨委書記北京大學第三醫院

金昌曉圍繞績效“國考”四大維度，介紹了醫院的實踐。

質量與安全方面，北醫三院完善質量管理體系，重中之重是加強醫療核心制度的落實。醫院推行以人為本的一體化服務模式，建立了13個多學科合作中心和34個專病MDT診療團隊。醫院強化資源協同，加強院內會診，降低非計劃再手術，開展血栓防控、藥事管理等專項活動，并通過信息化手段規范護理計劃的有效落實。

持續發展方面，醫院通過領軍人才、團隊建設、科研平臺、學科交叉等推進學科建設，明確對學科帶頭人的要求，不斷完善人才考評激勵機制。在科研平臺建設中，北醫三院摸索出一條符合醫院實際和特點的道路。2019年，醫院成立醫學創新研究院，對基礎研究、臨床研究、科研轉化進行全鏈條、全周期的管理。醫院還牽頭成立“北京學院路臨床醫學協同創新聯盟”，與協同單位共同解決問題。

提升醫務人員和患者滿意度方面，醫院提供門診全流程線上服務，建立住院管理中心，開展一站式住院服務。同時還開展臨床微信隨訪、監測用藥指導等。醫院提高員工待遇，在公平和效率方面下功夫，提升醫務人員滿意度。

北醫三院通過信息化和資源管理提高運營效率和效益。如HIS、CPOE、EMR深度集成，構建一體化醫生站；住院醫生站集成化應用，智能輔助提升醫療質量；利用移動應用，提升診療效率。

劉同柱：分配制度撬動醫院績效提升

劉同柱 黨委書記中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）

劉同柱分享了醫院以分配制度改革為杠桿帶動醫院績效提升的實踐。

中科大附一院既往的績效分配存在諸多不足之處，包括激勵體系以財務指標為主、核算單元不夠細化、激勵與約束不足、存在大鍋飯現象等，這導致以學科為考核單元的體系過于籠統、沒有體現學科特點和差異性、考核與分配脫節、考核周期長、醫技科室難以考核、缺少管理工具運用等等。

基于現狀，2017年，醫院啟動了績效管理改革，打破院區界限和學科間的界限，深入到亞專科和治療組，實行二級甚至三級分配。從成立組織架構、搭建指標框架到考核與分配閉環管理，中科大附一院建立了全新的績效考核體系。

考核中醫院構建分類指標體系，外科、內科、醫技各有差異，月度、季度、年度各有側重。醫院的一大特色是制定了突出學科特點的個性化指標，如呼吸內科、腎內科、消化內科、放療科等強調特殊診療管理，新生兒和重癥醫學科加大院感管理權重，醫技科室則分別制定考核指標。

同時，醫院強化人才培養與引進專項績效考核，探索科研考核分類改革，運用DRG引入醫療服務能力與水平指標，開展提升CMI、降低平均住院日專項考核。

醫院績效改革成效日益凸顯：醫療服務能力明顯提升，各項指標大幅攀升；醫療技術水平有所提高，三四級手術占比得到提升；特色技術不斷突破，移植技術、微創技術、介入技術、細胞移植和治療技術等蓬勃開展；科研項目穩中求進，國家級項目數量和經費不斷提升。

劉同柱強調：“考核不和收入掛鉤就是無效的，中科大附一院績效考核嚴格和收入掛鉤，獎金分配方案動態調整，保持分配結果可預 可控。”