業(yè)財融合：總會計師的新算盤

文/本刊記者 曹凱

很多醫(yī)院的績效、預算、成本等管理碎片化，沒有形成完善的經(jīng)濟管理制度體系，經(jīng)濟管理手段沒有形成合力。

公立醫(yī)院高質量發(fā)展、醫(yī)保支付改革、績效國考一系列醫(yī)改任務，驅動著公立醫(yī)院管理者持續(xù)探索。尤其是績效國考，“4道大題，‘55+1’道小題”，已經(jīng)成為檢驗中國頭部醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標尺。2020年12月25日至27日，首屆中國醫(yī)院績效大會在海南海口舉辦，正是以“解碼新賽道”立題。

12月25日下午，來自上海、河南、山西、福建四省市五家三甲醫(yī)院的總會計師、財務處長蒞臨海口會場，以“總會計師的新算盤”為命題，熱議公立醫(yī)院經(jīng)濟管理轉型，縱論醫(yī)院業(yè)財融合新趨勢，同時也是為“首屆中國醫(yī)院績效大會”破題。

劉雅娟：精益管理助推醫(yī)院提質增效

“醫(yī)院在深化醫(yī)改的條件下，亟需專業(yè)化、規(guī)范化、精細化的經(jīng)濟運營管理。”上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟當天開門見山點題。

“全面預算管理是提升醫(yī)院管理水平的重要舉措，是醫(yī)院運營管理的核心”。目前醫(yī)院預算偏重“資源請求”而非“資源配置”，新華醫(yī)院以此為突破口進行精益管理探索。

劉雅娟 總會計師上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院

劉雅娟強調，“實施預算頂層設計，系統(tǒng)推進醫(yī)院管理；緊扣資源配置核心，增強預算管控能力；樹立預算管理理念，突出預算價值導向；強化預算過程控制，確保預算目標落實；強化預算考核力度，搭建管理長效機制”。

“預算項目是財務部門與業(yè)務部門間溝通的語言；預算項目檔案是預算管理體系的‘靈魂’。”

劉雅娟特別指出，醫(yī)院對此進行了重點梳理，將“所有經(jīng)濟業(yè)務細分為193個預算項目，職能部門歸口管理，線上論證、分析、統(tǒng)籌”。

在提升預算管理的同時，為了應對醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院開始著手病種成本管理體系構建工作探索。

劉雅娟特別介紹，醫(yī)院以全部12萬住院病例為基礎樣本，利用申康分組器分為561個病種組（入組率超過97%），按不同科室進一步細分為3071項病種組單元結合病案首頁信息，將住院服務劃分為38個服務單元，完整測算出所有病種收入成本、結構效益情況。

這樣，醫(yī)院就建立起基于“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的從成本分析方法、核算路徑到管理實踐的完整病種成本管理體系。這一管理體系能夠幫助醫(yī)院建立一套基于DRGs的管理策略與實施路徑。它能夠“全面支撐醫(yī)院學科及業(yè)務結構調整，實現(xiàn)資源有效配置；有效引導臨床科室績效改革，提升科室運營效益；建立切實可行的醫(yī)務人員技術勞務價值衡量標準”。

而且，她還特別提到，新華醫(yī)院首次提出了“成本費用率”作為各DRG組內成本測定的技術方案，“并驗證了其可行性和可復制性，為解決各區(qū)域差異、測定標準成本提供依據(jù)”。

“通過全面預算，掌握了科室業(yè)務發(fā)展的精細化數(shù)據(jù)；通過病種成本的測算與分析，掌握了科室經(jīng)濟運行的精細化數(shù)據(jù)。有了這些可貴的數(shù)據(jù)后，醫(yī)院開始著手搭建完整的成本精細化管控體系”。劉雅娟指出，新華醫(yī)院建立科室單元運營評估模型，搭建起較完善的全成本核算與管理體系。

這樣，醫(yī)院管理抓手就形成了，“能夠全方位掌握科室發(fā)展并有針對性支撐”，新華醫(yī)院進一步嘗試建立組團式臨床專科運營助理。“推行臨床專科運營助理，打通醫(yī)院精益管理最后一公里路”。她特別強調。

李建軍：支付改革倒逼大型公立醫(yī)院發(fā)展轉型

“DRG/DIP付費下，藥品耗材的利潤中心轉為醫(yī)院成本管控重點；床位、收入驅動型發(fā)展轉向質量和成本為核心價值醫(yī)療；醫(yī)院管理重點是醫(yī)教研究轉向醫(yī)教研+運營,更重視醫(yī)院經(jīng)濟管理和成本管控。”河南省人民醫(yī)院黨委常委、總會計師李建軍指出，DRG/DIP不僅改變了診療模式及行為，也在改變著醫(yī)院發(fā)展方式，最終將會引導醫(yī)院管理策略轉變。

為了因應醫(yī)保支付改革，一部分大型公立醫(yī)院早早開始布局，將DRG等管理會計工具引入醫(yī)院。河南省人民醫(yī)院建立DRG工作領導小組和工作推進組，協(xié)調醫(yī)務部、運營部、病案科、財務部、信息中心，積極探索DRG的臨床應用、財務管理應用、DRG預分組深度應用。

為了進一步提升醫(yī)療效率效能，醫(yī)院推進日間手術和日間化療。李建軍介紹，河南省人民醫(yī)院日間手術管理中心于2016年6月啟動，規(guī)范設置日間病房，完善日間手術管理辦法，健全日間手術質量控制體系。

2018年3月1日，醫(yī)院啟動腫瘤患者日間化療運行方案，手術科室不再開展惡性腫瘤患者常規(guī)化療業(yè)務，由腫瘤中心日間病房統(tǒng)一管理。李建軍指出，日間化療服務量從2018年2018例迅速增加到2019年11345例。

在推進智慧財務會計體系建設的同時，醫(yī)院還建立精益DRG成本管控體系。一方面，醫(yī)院建立起由醫(yī)院成本管控領導小組、成本管控辦公室、成本管控專員三級構成的成本管理組織體系；另一方面，醫(yī)院健全成本核算體系，建立醫(yī)院成本、科室成本、項目成本、DRG病組成本核算體系。

同時，醫(yī)院還積極探索績效管理轉型。2012年，河南省人民醫(yī)院啟動基于RBRVS績效薪酬制度改革的實踐，分類建立醫(yī)生、護理、醫(yī)技等不同崗位績效薪酬體系，“體現(xiàn)知識價值和崗位價值”。此后，醫(yī)院還引入DRG進行精細化考評，2018年進一步引入專科-亞專科-醫(yī)師組核算模式。

李建軍 總會計師河南省人民醫(yī)院

經(jīng)過多年探索，醫(yī)院績效考核“工作量核算更加科學,整合RBRVS+DRG各自優(yōu)勢；建立崗位績效和工作量績效相結合的新模式”。同時，他也強調，“醫(yī)院績效考核指標，要充分與績效國考指標銜接，與DRG支付導向保持一致”。

李建軍還建議，“目前很多醫(yī)院的績效、預算、成本等管理碎片化，沒有形成完善經(jīng)濟管理制度體系，經(jīng)濟管理手段沒有形成合力。借力DRG，建立‘預算-績效-成本-支付’管理會計體系，可以提高經(jīng)濟管理體系的協(xié)同性、整體性”。

吳丹楓：公立醫(yī)院經(jīng)濟運行與成本管控新探索

吳丹楓 處長同濟大學附屬第十人民醫(yī)院財務處

“三醫(yī)聯(lián)動改革，促進醫(yī)院關注成本管控，引導醫(yī)院精細化成本管控體系。”同濟大學附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）財務處處長吳丹楓強調，醫(yī)院經(jīng)濟管理科室應具有大局觀，基于病種成本精細化管理，分析“病因結構、診斷結構、治療結構、經(jīng)濟結構”，提高醫(yī)院精細化管理水平。

為了做好公立醫(yī)院成本核算和分析，上海十院推進大量基礎工作。比如，建立數(shù)據(jù)源庫，以流量控制和流向監(jiān)管為核心，建立術中二級庫字典庫；建立病種成本的字典庫；建立運營中心院、科、組三級可視化活動字典庫；建立以病人為中心的規(guī)范作業(yè)庫。

在這些基礎工作之上，醫(yī)院開展2015-2020年的項目成本核算，“對科室核心技術項目及價格調整項目進行成本效益及內部成本結構分析，引導臨床科室開展優(yōu)質優(yōu)勢項目，擺脫對藥品和耗材的依賴”。

另外，醫(yī)院還開展2015-2019年的病種成本核算，包括病種結構、病種效益、成本收益率優(yōu)化的高附加值病種以及高質量病種。在此基礎上，醫(yī)院進一步深入分析病種成本與效率、資源的相關性，按照病種特點、床位規(guī)模、崗位設置等，對不同科室實行差別化定位和投入。

這些工作的深入，離不開醫(yī)院成本精細化管控體系的支撐。吳丹楓介紹，醫(yī)院建立經(jīng)濟運營中心，由院長直接領導、財務處分管、職能部門及臨床科室經(jīng)營助理組成，建立健全工作機制，提高經(jīng)濟運營分析能力。

自成立之后，經(jīng)濟運營中心推進了衛(wèi)生經(jīng)濟學評價制度、專科經(jīng)濟運營效益分析、手術效益分析、優(yōu)質與高附加值病種效益分析評價、手術室二級庫耗材管理平臺、構建經(jīng)濟運營分析信息化平臺等一系列工作。

而且，正是基于上述種種成本核算和效益分析基礎工作，經(jīng)濟運營中心積極推動醫(yī)院向外科快速康復（ERAS）、日間化病房、專科中心化等新型診療模式與服務模式轉型。

吳丹楓最后總結，新醫(yī)改背景下精細化成本管控策略，要引導醫(yī)院“改變醫(yī)療行為、優(yōu)化診療方案、規(guī)范診療路徑、提高內涵質量、降低醫(yī)療費用、降低運行成本”，最終“提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益”。

郭秋霞：組織協(xié)同下的業(yè)財融合

“財務部門還應該是醫(yī)院、科室的顧問式角色。”山西省兒童醫(yī)院計劃財務部部長郭秋霞在談到總會計師、財務部門角色的時候使用了一個比喻。

“合格的總會計師‘跳出財務看財務，回到財務做財務’，做業(yè)務前進的指引者。”郭秋霞指出，除了常規(guī)工作管理之外，總會計師還要“尋找導致財務結果的前因并有效控制，最終實現(xiàn)良好的經(jīng)營效果”。而且，總會計師“不能只說眼前，更多兼顧長遠，具有全局視角”。

郭秋霞強調指出，總會計師和經(jīng)濟管理部門承擔著內部組織協(xié)同的重任，探究組織內不同組成部分如何協(xié)調其行動以實現(xiàn)整合和合力，實現(xiàn)單位各不同部門與單位價值觀的協(xié)同。

郭秋霞 部長山西省兒童醫(yī)院計劃財務部

山西省兒童醫(yī)院經(jīng)過多年積累，形成一院四區(qū)的發(fā)展格局。其中，晉源院區(qū)2019年開始對外開放，兒科手術科室整體搬遷。醫(yī)院管理層提出“要提高手術室的利用率，降低患者的排隊等候時間，提高三四級手術占比，兼顧社會效益和經(jīng)濟效益”等任務。

作為計劃財務部下設的四個科室之一，成本管理辦公室承接了這一重任，協(xié)同科室行動，“以實現(xiàn)整合和合力”。為了達成上述任務，郭秋霞指出，成本管理辦公室要“延伸財務邊界，運用財務、業(yè)務、信息技術，提供運營指導服務”。

她介紹，成本管理辦公室收集科室的經(jīng)營信息，幫助制定年度業(yè)務規(guī)劃并制定分月規(guī)劃；按期組織分析，動態(tài)調整工作計劃；定期進行運營指導，協(xié)同提升效率。

同時，成本管理辦公室還積極整合成本、病案、收費、CIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)信息，按月反饋經(jīng)營成果，按季度進行運行分析指導，按年進行綜合考評激勵。

她還補充，成本管理辦公室“整合分析歷史數(shù)據(jù)，共同制定年度工作計劃，強化事前管控；提供各種財務和非財務信息，明確糾偏內容和方向；詮釋財務和非財務信息，分析指導，提升業(yè)務科室糾偏能力；強化績效的導向作用，讓糾偏有動力、有壓力”。

最后，郭秋霞還總結醫(yī)院計劃財務部在組織協(xié)同中的實踐經(jīng)驗。“財務協(xié)同管理者要擁有很強的醫(yī)院價值體系，以協(xié)助業(yè)務部門運營管理的同時，在患者和醫(yī)院的利益上掌握平衡，不能為了運行效率危害患者的利益。另外，要防止目標型業(yè)務部門的出現(xiàn)，因為有考核要求業(yè)務部門往往會為了實現(xiàn)目標而走偏，職能部門就要能發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏。時刻把好醫(yī)院該做與不做的關口，真正做到維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)發(fā)展。”

段智文：績效考核促進醫(yī)院高質量發(fā)展

“除了要應對績效國考，公立醫(yī)院往往還要落實地方政府的考核，同時也要組織醫(yī)院內部的績效考核。”廈門大學附屬中山醫(yī)院總會計師段智文特別指出，廈門當?shù)蒯t(yī)院要接受“績效市考”，考核結果跟醫(yī)院工資總額掛鉤，也至關重要。

段智文 總會計師廈門大學附屬中山醫(yī)院

這些考核壓力都落在醫(yī)院管理者肩頭，都要認真應對。因此，管理者就面臨著指標選取、數(shù)據(jù)采集、部門協(xié)作、結果運用等具體難點。

面臨著不同層級績效考核，段智文指出，廈門大學附屬中山醫(yī)院通過“六定”建立醫(yī)院內部考核體系；建立考核小組牽頭、職能部門歸口考核、臨床醫(yī)技及行政科室具體落實的管理模式；形成醫(yī)院、科室、診療組及個人三級考核體系。

12月25日當天，段智文向參會者詳細介紹了廈門大學附屬中山醫(yī)院的“六定”體系。

第一就是“定基礎”，涉及組織架構、工作內容、部門職責、資源配置等基礎工作。“一把手牽頭，分管主抓，考核小組落實，全體部門參與”。他還補充，確定工作流程及崗位職責，實行歸口管理；通過預算手段保障人員安排、資金支持、技術支撐；通過管理制度保障工作目標，形成合力。

第二個就是“定方向”，即“戰(zhàn)略與考核目標結合；堅持公益性；堅持優(yōu)勞優(yōu)酬，考核激勵并重”，完善醫(yī)院運行機制和醫(yī)務人員激勵機制。

第三個就是“定指標”，重點是“分解篩選55項國考指標”，讓臨床、醫(yī)技、行政部門各自承擔責任；同時，還要學習指標和跟蹤指標。“臨床科室指標還是太多，還要精簡一部分”。

第四就是“定方案”。段智文提到，醫(yī)院內部考核要“與科室經(jīng)濟收入指標脫鉤”，引入RBRVS分值。

第五就是“定激勵”。他指出，實施即興戰(zhàn)略，適時推出提質增效方案；結合“經(jīng)濟管理年”要求；注重激勵文化塑造。

第六就是“定改進”。段智文指出，“根據(jù)權變原則，每年對績效考核方案修訂完善，評價績效方案的針對性、有效性、實用性；保持先進做法，運用PDCA方法，實現(xiàn)閉環(huán)管理”。