誤診為肺癌的三例肺硬化性血管瘤臨床分析

李秀業，劉 領，崔 健，薛 兵

肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma, PSH)是發生于肺實質的一種局限性增生性病變，是一種少見的肺部良性腫瘤，1956年由Liebow和Hubbell[1]首次報道，并將其命名為硬化性血管瘤。該病的臨床發病率低，并且影像學表現和臨床癥狀無特異性，因此對該病的診斷及治療存在一定的困難，較易誤診為肺部惡性腫瘤等其他疾病，或存在漏診現象，嚴重者可導致病情持續惡化,甚至在術中冷凍切片評估時也會被誤診，導致不必要的廣泛手術或耽誤患者最佳治療時間，對患者生命安全也會造成一定威脅。外科手術治療是該病的最佳治療方法，手術切除可治愈，預后良好。因此，有效的診斷對PSH治愈有重要的意義。本研究收集2016年9月1日—2019年12月30日我科診治的3例曾誤診為肺癌的PSH，現分析其誤診原因并總結防范措施,以提高臨床醫師對本病的認識。

1 病例資料

【例1】男，40歲。因發現右肺結節7月余入院。患者7個月前我院體檢行胸部CT檢查發現右肺上葉前段含腔病灶，無咳嗽、咳痰、咯血，不伴胸背痛、發熱，不伴頭痛、頭暈、聲音嘶啞、吞咽困難，未予治療；半個月前復查胸部CT示右肺上葉前段空腔病灶，實變且較前增大，考慮肺腫瘤收住院。查體：體溫35.9℃,心率78/min,呼吸18/min,血壓123/62 mmHg。意識清楚，自主體位，查體合作，口唇無發紺,雙側鎖骨上區未及增大淋巴結；胸廓對稱，雙側胸部呼吸動度對稱，氣管居中，雙側觸診語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT檢查示：右肺上葉前段一類圓形結節，約0.6 cm×0.6 cm，密度高，邊界清楚，未見毛刺及分葉，胸膜未見牽拉。兩肺門不大，結構清晰，氣管、左右支氣管及其大分支通暢。兩側肺門、縱隔及腋窩內未見明確增大淋巴結。與前次胸部CT片比較，右肺尖囊泡影實變，囊泡消失，故考慮肺癌收入院。入院后完善血常規、生化、凝血及降鈣素原等檢查未見異常，腫瘤標志物正常范圍，心電圖、心臟彩超及肺功能檢查均正常，全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除術，術中快速病理提示肺炎癥性病變，不除外惡性，術后病理檢查提示PSH，腫瘤周邊肺泡上皮細胞增生活躍，腫瘤累及臟層胸膜。隨訪至今，患者體健無復發轉移。

【例2】女，66歲。因體檢發現右肺占位性病變2周入院。有高血壓病、陣發性室上性心動過速、陳舊性腰椎骨折、闌尾術后、慢性戊型病毒性肝炎病史，有惡性腫瘤家族史。查體：體溫36.5℃，心率67/min，呼吸16/min，血壓126/72 mmHg。意識清楚，自主體位，口唇無發紺，全身皮膚黏膜正常，全身淺表淋巴結未觸及增大；胸廓對稱，雙側胸部呼吸動度對稱，氣管居中，雙側觸診語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT示：右下肺見一較大類圓形軟組織團塊影，約32 mm×30 mm×30 mm，邊緣光整，CT值約28 Hu。考慮肺癌可能性大，完善常規檢查，無明顯手術禁忌證，全麻下行胸腔鏡右肺下葉切除術，手術順利，術后予吸氧、心電監護、霧化、祛痰、補液等治療，術后病理示：送檢肺組織(右肺下葉腫物)出血較明顯，可見血管瘤樣區域，部分間質硬化、玻璃樣變性，部分肺泡上皮增生，局部細胞增生較活躍，伴實性生長結構，部分細胞胞漿透明，結合免疫組織化學染色結果診斷為PSH。術后隨訪至今患者體健無復發轉移。

【例3】女，59歲。因咳嗽1周入院。既往因子宮肌瘤行子宮次全切除術，有癲癇病史。查體：體溫36.2℃，心率75/min，呼吸17/min，血壓136/75 mmHg。意識清楚，自主體位，口唇無發紺，全身皮膚黏膜正常，全身淺表淋巴結未觸及增大；胸廓對稱，雙側胸部呼吸動度對稱，氣管居中，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT示：左肺上葉后基底段約21 mm×15 mm結節影，密度不均勻，邊界欠清，中央可見空泡，未見胸膜牽拉。考慮肺癌收入院。入院后完善血常規、生化、凝血等檢查未見異常，腫瘤標志物正常范圍，心電圖、心臟彩超及肺功能檢查均正常，全麻下行胸腔鏡左肺上葉楔形切除術，術后病理檢查示：PSH，可見上皮樣細胞和卵圓形細胞。術后患者隨訪至今無復發及轉移。

2 討論

2.1臨床特點 PSH是一種臨床上不常見的肺部良性腫瘤，常伴有神經內分泌分化，發病率在肺部良性腫瘤中排第二，僅次于肺錯構瘤[2-4]。PSH可發生于任何肺葉，大多數單發，雙肺多發者較少見，但近年亦有雙肺多發甚至惡變及遠處器官轉移的病例報道。PSH女性發病率明顯高于男性，患者大多無癥狀，或在患病初期無明顯癥狀，患者不易察覺，但也有一些出現胸痛、咳嗽、呼吸困難和咯血等，臨床表現與肺癌類似[5]，而且胸部CT示肺內可見單發或多發的腫塊影，更容易誤診為肺部惡性疾病。研究顯示，患者上述臨床癥狀與肺部腫塊大小無關，并且出現咯血的PSH患者與不咯血患者的臨床特征及影像學表現無明顯差異[6-8]。而多項研究顯示，PSH患者查體無明顯陽性體征，這給臨床診斷帶來了進一步的困擾[9-11]。本組3例中2例(例1和例2)無癥狀于體檢時發現，例3僅有輕度咳嗽癥狀，3例查體均無陽性體征，與既往文獻報道一致。

2.2診斷及鑒別診斷

2.2.1CT表現：胸部CT檢查是發現和診斷PSH的主要方法，診斷率較高，有研究顯示多層螺旋CT診斷PSH的準確率為76.00%[12]。PSH有多種影像特征，在CT上主要表現為單發團塊影，偶可多發，常見于右肺，多為邊界清晰的結節影，無毛刺，無周圍衛星灶，無明顯胸膜凹陷征，可有內部鈣化。當出現下面這些典型的CT特征時有助于PSH的診斷及鑒別：①血管貼邊征：腫瘤壓迫、推擠周圍血管結構，形成聚攏、包繞時，胸部增強CT檢查可見PSH腫塊周圍血管受壓，使得其邊緣呈結節狀或弧形強化的血管斷面影，即血管貼邊征。②空氣半月征：即病灶周圍形成的半月形或新月形透亮影的無肺紋理區，或存在空氣潴留區,病灶周圍出現的肺氣腫及巨大氣囊腔也可以用此機制來解釋。空氣半月征首先由Bahk等[13]在PSH中發現，可能原因與未分化的肺泡間充質細胞的增殖和透明化有關，這些細胞包裹支氣管，導致遠端空氣空間擴張，囊膜和腫瘤出現收縮，隨后與氣道溝通。③暈征：即病灶周圍出現的斑片狀磨玻璃影，其原因機制尚不明確，有文獻報道認為其與腫瘤沿Ⅱ型肺泡上皮細胞播散及病灶邊緣局部出血相關[14-15]。④假包膜征：病灶周圍鄰近肺組織受壓，形成類似包膜結構包繞病灶，增強CT掃描時病灶邊緣呈線狀高密度影。⑤其他：肺動脈為主征、尾征、肺內腫塊鈣化等也是PSH少見表現之一。PSH內也可發生鈣化，多為點狀、礫樣鈣化，少數可為不規則斑片狀鈣化，鈣化來源可能是膽固醇結晶。本文例1起初病灶周圍出現巨大氣囊腔(圖1a)，此后隨訪出現空腔病灶實變且增大，氣囊腔消失(圖1b)，臨床考慮患者半年內病灶有進展，誤診為肺癌收住院。例2病灶周圍可見空氣形無透亮區(圖1c)，即空氣半月征。

圖1 肺硬化性血管瘤典型患者胸部CT檢查所示

2.2.2PET-CT表現：PET-CT顯像可提供病灶的糖代謝情況及解剖形態學信息。PSH一般PET-CT表現為顯像病灶呈均勻或不均勻輕中度結節狀、斑片狀放射性攝取聚集，也可呈高攝取(SUVmax>2.5)，因此極易誤診為惡性腫瘤。倪明等[16]研究發現，經病理證實的24例PSH病灶大小與SUVmax值無顯著相關性。極少數PSH具有低度惡性生物學行為，可伴有肺門、縱隔淋巴結轉移，PET/CT掃描在患者病灶出現轉移或細胞出現異型時，能起到良好的提示作用，對評估PSH多發及轉移具有一定優勢。

2.2.3病理表現：病理檢查是診斷PSH的金標準，由于PSH大多位于肺周邊，并且病理組織形態具有多樣性，支氣管鏡及肺穿刺活檢所取病理組織有限，故PSH外科手術前通過支氣管鏡及肺穿刺活檢確診者非常少見。謝冬等[17]報道上海肺科醫院經病理診斷明確的165例PSH患者中，術前分別有97例、36例行支氣管鏡、經皮肺穿刺活檢，但均未能術前明確診斷。另外由于受到取材及制片等因素的影響，導致術中快速病理組織結構及細胞形態不典型，使得PSH患者術中快速病理檢查誤診率較高，需術后常規病理并結合免疫組織化學染色明確診斷。

2.2.4鑒別診斷：由于PSH臨床表現缺乏特異性，CT平掃為圓形或類圓形結節或團塊影，極易誤診為其他疾病。PSH應與以下疾病鑒別：①周圍型肺癌：周圍型肺癌多見于中老年人，男性稍多于女性，常有吸煙史，患者可有干咳、胸痛、咯血等臨床表現。胸部CT大部分表現為病灶邊界粗糙，可見毛刺、分葉、胸膜凹陷征等，常伴有轉移灶或縱隔淋巴結增大，部分伴有腫瘤標志物增高。本文3例初診均考慮為肺癌，術后才明確診斷為PSH，其中1例術中快速病理仍不除外惡性病變。②肺曲霉菌病：肺曲霉菌病常見于免疫力低下和慢性消耗性疾病者，血清葡聚糖抗原檢測、半乳甘露聚糖抗原檢測可為陽性。肺曲霉菌病也可出現空氣半月征，胸部CT表現為空洞內團塊影且隨體位改變而移動，CT增強掃描病灶無強化；而PSH的空氣半月征不會因體位改變而變化，CT增強掃描后實性部分強化。③炎性假瘤：炎性假瘤常有慢性炎癥病史，影像學檢查可表現為邊界不整的不規則腫塊影或信號，腫塊邊緣毛糙，典型患者可見桃尖征、方形征、刀切征；臨床上多有咳嗽咳痰及胸痛等癥狀，部分患者抗感染治療后有好轉，給鑒別診斷帶來一定困難。④錯構瘤：錯構瘤是肺部最常見的良性腫瘤，主要表現為邊界清楚的軟組織結節，無明顯分葉及毛刺，典型者瘤體可見脂肪密度及爆米花樣鈣化灶。錯構瘤的爆米花樣鈣化灶有時與有明顯鈣化的PSH鑒別困難，但錯構瘤血供不豐富，CT增強掃描強化不明顯，可有助于二者鑒別[18]。

2.3治療方法 目前，有文獻報道PSH有侵襲性生長傾向，極少數可發生縱隔及全身淋巴結轉移，因此手術是PSH的主要治療方式，也是目前PSH唯一有效的治療方法，可選擇的術式有局部切除、楔形切除、肺段切除或直接肺葉切除。電視胸腔鏡手術具有較少的并發癥和較短的住院時間，術前CT定位良好，為無胸膜粘連者的首選手術治療方式[19]。若為單純周圍型病變，可行單純腫瘤切除或肺楔形切除，若術中快速病理檢查懷疑惡性可能或腫瘤與支氣管等肺門結構關系密切時，可考慮肺葉切除甚至全肺切除。對于深部病灶較多的患者，為確保結節的準確定位和切除，需行開胸手術。另外，少部分患者因術前及術中誤診為惡性腫瘤而行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術。PSH的手術效果良好，絕大部分術后很少發生復發和轉移，但近年國內外均偶有術后出現復發的文獻報道[20]，對于復發者可再次手術切除，預后良好。

2.4誤診原因分析

2.4.1對本病認識不足、診斷思維狹隘：PSH臨床較為少見，部分臨床醫生對本病不了解，而且對PSH的臨床特點和影像學表現不熟悉，診斷思維狹隘，是導致PSH誤診的主要原因。本文例1起初病灶為空泡性病變，但半年后隨訪出現原空腔實變且增大，原先存在的囊腔消失，臨床考慮患者半年內病灶有明顯進展，故誤診為肺癌收住院。此例未對胸部CT影像進行深入研究，只按常規思維病灶有變化進展就考慮為肺癌，而此例胸部CT表現正是PSH瘤周形成的巨大氣囊腔。例2病灶周圍可見半月形空氣無透亮區，即空氣半月征，但因為主治醫師對此典型CT特征不熟悉，從而造成誤診。

2.4.2影像學表現多種多樣且缺乏特異性：PSH影像學表現多種多樣，當患者年齡較大，PET-CT呈高攝取，病灶表現為肺內巨大占位性病變(如例2)或支氣管腔內腫物，尤其是胸膜牽拉或邊界不清者可誤診為惡性腫瘤；病灶內有較大點狀鈣化可誤診為錯構瘤；而雙肺多發者易誤診為轉移瘤。雖然PSH胸部CT有暈征、空氣半月征等征象，但是這些CT征象缺乏特異性，多種疾病均可存在，而且并不是所有PSH均出現上述征象，大多數PSH僅提示無浸潤性生長，故術前明確診斷困難，而多發性PSH更難與肺轉移瘤鑒別。目前文獻報道CT對PSH的誤診率為60%～92%[20-22]。本文3例依據術前影像學改變均考慮為肺癌，分析原因可能為臨床醫師未仔細觀察病灶征象，并且未進一步行肺部CT增強掃描和PET-CT等相關檢查。

2.4.3過分依賴影像學報告：接診醫生閱片不認真或就診患者較多導致閱片時間較短，并且未能仔細閱片而是經常依賴影像學報告，從而導致誤診。

2.4.4臨床表現不典型:PSH早期多無典型臨床表現，或僅有咳嗽、胸痛等非特異性表現，而且檢查結果缺乏特異性，給臨床診斷帶來困擾。本文2例(例1和例2)為體檢時發現，例3僅有輕度咳嗽等不典型癥狀，造成確診困難。

2.4.5術中快速病理誤診率較高：由于受到取材及制片等因素的影響，術中快速病理組織結構及細胞形態不典型，導致PSH術中快速病理誤診率較高。Low等[19]研究顯示，術中對PSH冷凍切片評估的錯誤率為25%，導致近一半的患者接受不必要的廣泛手術。而錢祥云等[23]研究同樣顯示術中快速病理誤診率較高，需術后常規病理并結合免疫組織化學染色明確診斷。本文例1術中快速病理提示不除外惡性腫瘤，故予整個右肺上葉切除，而不是肺楔形切除，造成了不必要的廣泛手術。

2.5防范措施 ①臨床醫生應加強學習,與時俱進,平時多了解PSH的相關知識及新進展,同時多了解其他相關學科知識，仔細查體,全面分析病情。②開拓肺部結節患者的診斷思維，不能只想到一些常見病，少見病也要考慮到。異病同影使得肺部結節有時單從影像學表現上很難鑒別，需密切隨訪觀察或臨床干預，因此需要更多了解PSH相關知識，特別是病理組成成分、發生發展過程等。③對無明確原因的胸痛、咯血及咳嗽同時合并肺部結節者,臨床醫生應認真閱片，不能一味認為是腫瘤,尤其是雙肺多發且合并淋巴結增大者，需仔細觀察病灶征象，肺部CT增強掃描和PET-CT等相關檢查可以提高診斷正確率，如仍不能明確的可疑患者應跟蹤隨訪。④臨床醫生不能過度依賴影像學報告。臨床接診醫生應戒掉完全依賴影像學報告的惡習,養成獨立閱片的習慣，同時提高閱片能力。PSH影像學表現具有一定特征性，對疑似患者應仔細分析影像學資料,找到細微不同點是提高診斷率的關鍵。臨床工作中需仔細觀察病灶周圍征象，遇到胸部CT影像表現為血管貼邊征、空氣半月征及假包膜征等典型的CT特征有助于PSH的診斷及相關鑒別。⑤對于支氣管鏡及肺穿刺活檢結果陰性者，不能盲目放松警惕，因PSH病理組織形態具有多樣性，上述檢查結果陽性率很低，極易造成誤診從而延誤手術治療的時機，而手術治療是確診及治療的主要方式。

綜上所述，PSH臨床表現及影像學表現多種多樣且不典型，易與肺癌、錯構瘤等混淆導致誤診，給醫師的診治工作帶來了不小的挑戰。因此，臨床醫師應加強對PSH的認識，掌握其典型影像學特點,仔細鑒別診斷,以減少誤漏診。