玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療退行性膝骨關節炎的效果及安全性觀察

張衛超，姜 磐，崔衛國，邱宗雨，楊靜會，鄭艷華

退行性膝骨關節炎(knee osteoarthrifis, KOA)是一種多發于老年人，臨床上以膝關節疼痛、腫脹、僵硬以及活動受限為主要癥狀的慢性退行性疾病，因力學和生物學因素致關節軟骨組織合成與降解失衡，當關節軟骨組織降解遠超過合成時，會加速軟骨降解使軟骨退化甚至破壞，為本病最基本病理變化，但具體發病機制尚未明了[1]。臨床上KOA治療包括保守治療和手術治療兩種。截骨術、膝關節置換術等外科手術對術者經驗要求較高，且手術風險較大，術后并發癥亦較多。近年來，關節鏡技術因損傷小、手術和住院時間短、患者術后恢復快等優點得到了迅速發展，已廣泛用于不宜或不愿行人工關節置換及癥狀明顯、經保守治療效果不佳的KOA患者[2]。關節鏡清理術可清除患膝關節內炎性刺激物，消除滑膜炎癥，調整患膝關節液滲透壓、酸堿度，改善患膝關節內環境，利于恢復患膝關節正常功能[3]。但關節鏡清理術是緩解癥狀而不是根治，并不能進一步改善癥狀，有學者將關節腔內玻璃酸鈉注射作為關節鏡手術后的主要補充治療，收到較好效果[4]。玻璃酸鈉屬于大分子黏多糖，是關節滑液和軟骨基質的主要成分，對于維持關節功能有著極其重要的作用[5]。本研究觀察了玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療KOA的效果及安全性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①符合KOA診斷標準[6]，并經X線檢查確診；②年齡51～78歲，性別不限；③術前Lysholm評分38～54分；④術前Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤具有膝關節反復疼痛、腫脹、僵硬、行走不便的KOA臨床表現；⑥單側患病；⑦具有關節鏡清理術治療適應證。排除標準：①不適合行關節鏡清理術者；②患有嚴重心臟疾病及惡性腫瘤者；③患有類風濕性關節炎或其他非KOA性質的滑膜病變；④臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2018年1月—2019年6月104例我院收治的KOA患者，其中男49例，女55例；年齡51～78(65.93±4.82)歲；患膝側別：左側42例，右側62例；病程5～10(7.18±1.05)年。臨床表現：膝關節反復疼痛45例，腫脹36例，晨僵32例，關節摩擦感31例，行走不便30例，下蹲活動受限29例，關節絞鎖7例；術前Lysholm評分38～54(47.02±4.11)分；術前視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)評分4～7(6.12±1.03)分；術前Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級61例，Ⅳ級24例。按治療方法不同將患者分為觀察組和對照組各52例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 不同方法治療的退行性膝骨關節炎兩組一般資料比較

1.3Kellgren-Lawrence分級標準 0級：X線檢查無異常；Ⅰ級：X線檢查關節間隙正常或可疑狹窄，可能有骨贅；Ⅱ級：X線檢查有明確骨贅形成，關節間隙輕度狹窄；Ⅲ級：X線檢查有多發骨贅，關節間隙明顯狹窄，部分軟骨下骨硬化，可能有畸形；Ⅳ級：X線檢查有多發骨贅，關節間隙嚴重狹窄或消失，軟骨下骨嚴重硬化畸形[7]。

1.4治療方法

1.4.1關節鏡清理術：兩組均行關節鏡清理術，患者予2%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素注射液0.1 ml局部浸潤麻醉,10 min后手術。患者取仰臥位，屈膝90°，患膝側用數控氣囊止血帶，采用前外側入路和前內側入路及髕外上或髕內上三點入路置入膝關節鏡，0.9%氯化鈉注射液灌注擴張膝關節，依次檢查髕上囊、內側溝、內側間隙、髁間窩、髕股關節、外側溝、外側間隙，按順序用刨削器刨削清理懸浮絮狀絨毛及增生的滑膜組織，刨削成形病損軟骨，去除影響關節活動的骨贅，清除關節內軟組織碎屑，取出游離體，修切破損的半月板、軟骨，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗關節腔，吸凈腔內積液，縫合切口。

1.4.2關節腔內玻璃酸鈉注射：觀察組在關節鏡清理術后1周，經髕韌帶內側入路或外側入路切口腔內注射玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司生產，國藥準字H20051837)2.5 ml，為使藥液在關節內均勻分布，注射后需被動活動患膝關節數次，再用彈力繃帶加壓包扎。每周1次，5周為1個療程，共治療1個療程。

1.4.3術后處理：術后彈力帶加壓包扎，冰袋冷敷患膝24～48 h止血、止痛，術后腫脹明顯者應抽出患膝關節腔內積血、積液。術后2 d由醫護人員指導患者行患肢股四頭肌、腘繩肌及踝關節功能鍛煉，術后36 h后開始適量膝關節主動或被動屈伸練習，注意循序漸進。

1.5觀察指標及判定標準

1.5.1療效判定[8]：優：步行不受限、無疼痛，膝關節周圍無壓痛、腫脹，活動度>130°；良：步行不受限、有輕度疼痛，不動時疼痛消失，膝關節周圍有輕按壓痛，無腫脹，活動度>130°；可：步行<400 m，膝關節疼痛，關節周圍有壓痛點，活動度<100°；差：臨床癥狀及膝關節功能無改善。總有效率以優、良、可計算。

1.5.2膝關節功能評分：采用Lysholm評分評估兩組術前及術后3個月膝關節功能，該評分包括跛行(5分)、疼痛(30分)、膝關節支撐(5分)、腫脹(10分)、膝關節不穩(30分)、絞鎖(5分)、下蹲(5分)、爬樓梯(10分)8項，根據癥狀輕重評分，總分100分，評分越高說明膝關節功能越好，反之越差[9]。

1.5.3疼痛程度評定：采用VAS評估兩組術前及術后3個月疼痛程度。該評分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重[10]。

1.5.4術后并發癥：術后隨訪半年，觀察并記錄兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 術后3個月比較療效，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38% (χ2=6.372，P=0.012)，見表2。

表2 不同方法治療退行性膝骨關節炎兩組療效比較[例(%)]

2.2治療前后Lysholm評分比較 術前兩組Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月兩組Lysholm評分明顯升高，且觀察組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同方法治療的退行性膝骨關節炎兩組治療前后Lysholm評分比較分)

注:對照組行關節鏡清理術治療，觀察組在關節鏡清理術后1周予玻璃酸鈉腔內注射

2.3治療前后VAS評分比較 術前兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月兩組VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的退行性膝骨關節炎兩組治療前后視覺模擬評分法評分比較分)

2.4術后并發癥比較 兩組術后并發癥發生率均較低，比較差異無統計學意義(χ2=0.542，P=0.462)。見表5。所有術后并發癥均較輕微，未予特殊處理癥狀自行緩解或消失。

表5 不同方法治療的退行性膝骨關節炎兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

我國60歲以上老年人中約50%患有KOA，70歲以上人群患病率高達78%[11]。KOA作為一種慢性退行性疾病，幾乎所有患者均會出現不同程度的膝關節疼痛，主要表現為鈍性疼痛且病程進展緩慢。患者常于晨起時或膝關節停留某一位置時間過久時，膝關節疼痛感最為明顯，稍加活動后疼痛有所緩解，但負重或膝關節活動過多時疼痛再次加重，膝關節出現僵硬，活動時常發出摩擦聲。隨病情加重，膝關節發生關節不穩，屈伸活動范圍減小，患者下蹲、步行及跑跳能力嚴重下降，部分患者晚期還可出現下肢畸形等癥狀[12]。KOA主要病理表現為關節軟骨變性壞死、剝落，軟骨下骨骨質硬化，骨贅形成，滑膜充血及絨毛增生等[13]。

當前，臨床治療膝關節炎多采用關節鏡下清理術，通過對骨贅、滑膜、軟骨等組織的剝離提升關節活動度，降低機體炎性反應，進而達到治療目的。KOA關節鏡術中用0.9%氯化鈉注射液沖洗，不僅可有效清除軟骨及壞死組織、炎癥介質，消退滑膜炎癥，還可調整患膝關節液滲透壓、酸堿度，改善患膝關節內環境；同時還可切除部分增生滑膜，清理剝脫關節軟骨及不穩定軟骨片，修整患膝關節軟骨面及成形破損撕裂半月板，取出患膝關節內游離體[14]。

但關節鏡清理術是緩解癥狀而不是根治，有學者將術后關節腔內注射玻璃酸鈉作為關節鏡手術后的主要補充治療，收到較好效果[15]。玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的主要成分，在關節腔內起著潤滑、保護關節軟骨、改善病理性關節液及關節攣縮等重要作用。國內外大量研究表明，玻璃酸鈉在退行性膝骨關節炎的治療中可起到有效減輕患者疼痛、改善膝關節功能的作用[16-17]。因關節鏡清理術可導致患膝關節腔內滑液丟失，還可引起患膝關節滑膜或骨軟骨面血液滲出，引起大量炎癥介質釋放，致滑膜和關節周圍軟組織反應性水腫；再者患膝關節內積血可激活纖維酶，使得患膝關節軟骨發生營養不足型退變[18]。故此，及時補充外源性玻璃酸鈉除可發揮常用黏彈劑補充治療作用外，還可保護術后患膝關節腔內組織結構，誘導患膝關節內滑膜細胞分泌內源性玻璃酸鈉；外源性玻璃酸鈉還可調節患膝關節腔液中的電解質及水分，在受損軟骨灶處形成屏障，防止病損進一步擴大；外源性玻璃酸鈉還可與患膝關節腔內滑液中糖蛋白結合，阻止炎性反應的發生，利于修復軟骨損傷。

本結果顯示：術后3個月，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38%，說明玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術能明顯提高KOA患者療效，與相關研究結果一致[16]。術后3個月兩組Lysholm評分明顯升高，且觀察組Lysholm評分顯著高于對照組，說明玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療KOA可有效提高患膝關節功能。術后3個月兩組VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，說明玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術可有效緩解KOA患者膝關節疼痛。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，且術后無嚴重并發癥發生。說明玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療KOA相對于單純關節鏡清理術治療并未增加并發癥的發生，安全性較好。

但在手術中需注意以下幾點：①術中需采用有限清理；②修整損傷灶邊緣翹起及不穩定軟骨時，需先用髓核鉗或刨刀去除不穩定軟骨組織，再用刨刀處理平整后取出游離體；③在確保殘留半月板穩定的情況下，盡可能行部分切除。綜上，玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療KOA可提高臨床效果，改善患者膝關節功能，明顯減輕患者術后疼痛，且治療安全性好。