手法復位PCVP與單側PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果分析

曹 強，段明明，張亮亮，馮陽陽，周煜虎，王劍飛

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是老年人常見的骨折損傷，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)是其主要治療方法之一，可快速緩解疼痛、即刻穩定傷椎、有效復位傷椎和矯正后凸畸形，但遺憾的是其手術操作步驟多、時間長、術中X線透視次數多且治療費用較高[1]。彎角經皮椎體成形術(percutaneous curved vertebroplasty, PCVP)是近年來新出現的微創手術技術，具有操作簡單、安全性高、骨水泥分布滿意的優點[2-3]；不足之處是無法有效復位傷椎和矯正后凸畸形。手法復位技術可以有效復位傷椎[4]，目前少見關于手法復位PCVP治療OVCF的研究報道。因此，本研究分析2019年1—12月延安大學附屬醫院收治的85例OVCF患者資料，對比手法復位PCVP與單側PKP治療OVCF的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①符合OVCF診斷標準[5]；②小于50%壓縮程度的新鮮單節段脊柱骨折；③骨折節段為脊柱胸腰段(T11～L2)；④單側穿刺入路手術。排除標準：①腫瘤或結核等病因導致的骨折；②爆裂性骨折；③全身麻醉手術；④有脊髓壓迫癥狀者。依納入與排除標準共納入85例，根據治療方法的不同分為復合組40例和常規組45例。兩組性別、年齡、體質量指數、骨折時間、骨折椎體、受傷原因等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法 85例手術均由同一組手術醫生采用單側經椎弓根入路實施，患者均取俯臥位，雙手抱頭位，髂骨與胸部墊高，C型臂X線機透視下定位、監測完成手術。復合組采用手法復位PCVP。手法復位操作：首先，由一助手雙手在患者腋下將其牢固固定，一助手雙手緊握患者雙踝部向上牽引約4 min；然后，手術醫生疊放雙手放于傷椎部位，并以棘突為中心向腹側施加復位作用力，力量持續、穩定、適中，逐漸使前縱韌帶由松弛狀態變為伸展緊張狀態，復位傷椎高度。若復位高度欠佳，可重復手法復位操作，但切勿過于追求解剖復位而造成新的損傷；保持患者復位體位不變，直至骨水泥完成注射及完全凝固。PCVP操作：首先，確定進針點，置入直向穿刺針，使針尖達傷椎后緣前5 mm處，抽出穿刺針芯，按手柄箭頭提示方向置入彎角套管，使針尖達傷椎對側前中1/3；然后，調適骨水泥至牙膏狀，連接骨水泥注射接口，采用邊退出彎角套管邊注射骨水泥的“退針法”注射，使骨水泥彌散至傷椎對側、中部、同側；最后，在骨水泥凝固前及時取出彎角套管及穿刺通道，待骨水泥完全凝固后方可變換體位。常規組采用常規方法完成單側PKP。

1.3觀察指標 記錄兩組術中透視次數、手術時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布等級、治療費用，術前1～2 d及術后1 d后凸Cobb角(X線側位片測量傷椎相鄰上下位椎體的上下終板側位夾角)、傷椎前緣高度(AVH，X線側位片測量傷椎椎體前緣側位高度)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)評分。骨水泥分布等級：據骨水泥分布彌散至傷椎對側椎體≥75%、≥50%、≥25%、<25%，依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度[6]。

2 結果

2.1手術及骨水泥情況比較 復合組手法復位及PCVP均順利完成，常規組PKP均順利完成，未出現骨折、神經血管損傷等并發癥。復合組手術時間短于常規組，術中透視次數、治療費用少于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。復合組骨水泥用量大于對照組，骨水泥分布等級優于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折兩組觀察指標比較

2.2手術前后傷椎情況及VAS、ODI評分比較 兩組術后后凸Cobb角、AVH、VAS評分、ODI評分均較術前改善，差異均有統計學意義(P<0.01)，但兩組組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 不同方法治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折兩組術前術后傷椎前緣高度與后凸Cobb角比較

表4 不同方法治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折兩組術前術后VAS評分與ODI評分比較分)

3 討論

PKP利用置入傷椎內的球囊擴張直接復位傷椎高度，矯正后凸畸形，復位后的空腔也有利于骨水泥的注入，具有快速緩解疼痛、即刻穩定傷椎、復位傷椎滿意、骨水泥滲漏率低的優點[7]；但是，PKP治療費用高，操作步驟較多，術中需多次X線透視驗證，易導致手術時間延長，加之高齡患者對俯臥位局部麻醉手術的耐受性較差，導致其在臨床上的應用受到限制[1]。

PCVP是一種新的微創手術技術，利用超高彈性的鎳鈦合金材料和可靠機械強度的聚醚醚酮組成的彎角套管，單側穿刺即可到達傷椎對側，直接進行骨水泥注射，確保骨水泥的對側分布[8]；利用邊回撤彎角套管邊注射骨水泥的方法可將骨水泥連續注射在傷椎體內，具有操作簡單、手術安全性高、骨水泥分布滿意的優點[9]；然而，該術式無確切復位傷椎和矯正后凸畸形的作用。復位傷椎可恢復傷椎形態，矯正后凸畸形可恢復脊柱正常的生理曲度，且還可降低術后遠期并發癥的發生風險。因此，彌補PCVP在治療OVCF中存在的不足，是微創骨科探索的熱點。

有學者報道采用手法復位經皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebro plasty, PVP)治療OVCF效果滿意，可達到與PKP相似的復位傷椎和矯正后凸畸形效果[10]。此法具有如下優點：①提升穿刺操作安全性。手法復位后形成了復位空腔，不僅便于彎角套管在傷椎內穿刺進入，也使得其突破傷椎對側緣的風險極大降低。②有利于骨水泥彌散分布。復位空腔的存在增加了骨水泥與骨組織的接觸面積和骨水泥彌散容積，便于骨水泥在傷椎內更好地彌散分布。③降低骨水泥滲漏風險。骨水泥的彌散主要靠注射壓力，復位空腔使得骨水泥注射壓力進一步減小，其發生滲漏的風險亦隨之降低[11]。④不影響整體手術操作。手法復位僅耗時3～5 min，且需在PVP前完成透視2～3次，因此不影響PVP的手術進度。目前，尚無手法復位PCVP與單側PKP治療OVCF的相關對比報道。因此，本研究對比兩種治療方式的治療安全性、可行性及有效性。

本研究復合組順利完成手法復位及PCVP，未出現骨折、神經血管損傷等并發癥，并未顯著增加骨水泥滲漏率。說明手法復位PCVP治療OVCF具有良好的安全性和可行性。復合組骨水泥用量大于常規組，骨水泥分布等級優于常規組。分析原因：①復合組手法復位增加了傷椎內骨水泥容積，PCVP由傷椎對側逐漸向同側注射骨水泥，可確保雙側連續的骨水泥分布；②單側PKP常通過增加外展穿刺角使球囊置于傷椎中線附近，以此獲得雙側骨水泥分布，一旦椎弓根直徑及外展角難以滿足穿刺要求時，難免出現穿刺位置欠佳；③而常規組應用球囊撐開復位傷椎后，在傷椎內形成了薄層的高密度骨組織“囊壁”，對骨水泥的彌散分布起到了限制作用。本研究復合組手術時間短于常規組，術中透視次數顯著少于常規組。理論上，復合組手術時間應長于常規組，術中透視次數應多于常規組，但實際上復合組手法復位透視次數較少、所用時間較短，而且PCVP術中僅多了彎角套管置入過程[12]，因此相較于單側PKP需置入球囊、撐開復位等，手法復位PCVP在手術時間、術中透視次數方面仍具顯著優勢。同時，由于PCVP費用明顯少于PKP，最終導致復合組治療費用顯著少于常規組。兩組術后后凸Cobb角、AVH、VAS評分、ODI評分均較術前顯著改善，而兩組組間上述指標比較差異則無統計學意義。一方面說明手法復位PCVP治療OVCF可達到與單側PKP相似的復位傷椎和矯正后凸畸形作用，另一方面也說明其較單側PKP在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無明顯優勢。

值得注意的是，手法復位PCVP治療OVCF需注意以下幾點：①手法復位可重復應用，應與患者保持溝通，施加復位力量應持續適中，實時了解患者感受，避免出現由于疼痛難忍而發生體位變動[13-14]；②術前應仔細評估患者影像學資料，了解傷椎壓縮程度，手法復位時切忌用力過大和一味追求解剖復位，以免造成新的損傷[15-16]；③由于脊柱周圍縛束有較多肌肉組織，因此復位后應保持原體位不變，直到骨水泥注射完畢且完全凝固；④術中調整彎角套管在椎體內的位置難度較大，因此在置入時應按手柄箭頭方向水平置入，以防在調整過程中損傷彎角套管外層聚醚醚酮結構而影響手術效果[17]；⑤選擇拉絲期骨水泥進行小劑量注射，過稀則易滲漏，過稠則彌散差；⑥彎角套管應在骨水泥未發生完全固化前及時取出，先取出彎角套管再拔出穿刺針，以防發生斷裂而殘留傷椎內和骨水泥延針道滲漏。

綜上，手法復位PCVP治療OVCF安全有效，不僅可達到常規PKP復位傷椎、改善后凸畸形的效果，而且可減少術中透視次數、縮短手術時間和降低治療費用，但在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無明顯優勢。