術后負重鍛煉時間對老年股骨頸骨折內固定術后康復的影響

郭爾斐，田振峰，宋亮亮，吳海龍，梁丙寅，張 斌，商永偉，李潔冰

隨著我國社會老齡化的進程，髖部骨折患者越來越多。股骨頸骨折是較為常見的一種髖部骨折，約占全部髖部骨折的45%。股骨頸骨折很容易損傷股骨頭的營養血管，發生股骨頭壞死、骨折不愈合、內固定失效等并發癥[1-3]。對于GardenⅠ、Ⅱ型[4]無明顯移位的老年股骨頸骨折患者，可采用閉合復位空心螺釘內固定術，但術后可能會出現股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頸前傾角改變等并發癥，導致二期的人工髖關節置換術翻修[5]或髖關節疼痛畸形[6]、活動受限等，影響髖關節功能的恢復。傳統理論認為股骨頸骨折術后患肢過早負重鍛煉會加大股骨頭壞死的發生率，一般推薦術后3個月后再負重鍛煉。但術后患肢不能早期負重鍛煉則會增加患者臥床時間，減少下肢肌肉泵鍛煉，進而增加患者墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生率，降低術后髖關節功能評分，嚴重影響患者術后快速康復。有研究證明，股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死與骨折復位質量、骨折分型密切相關，與術后負重鍛煉時間無明顯相關[7]。隨著內固定材料的改進及手術技術的提高，嚴格控制手術適應證，保證復位質量，使得股骨頸骨折內固定術后患肢早期負重鍛煉得以實現[8]?？焖倏祻褪且环N理念，包括患者入院至術前的準備及心理疏導、多學科協作診療、麻醉方式的選擇、術前禁食水時間的控制、減少有創操作等[9]。本文著重研究老年股骨頸骨折內固定術后負重鍛煉時間對患者快速康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年7月—2019年7月收治的60例老年股骨頸骨折患者，Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型，均在傷后24 h內行閉合復位空心螺釘內固定術治療。60例根據術后開始負重鍛煉時間的不同均分為觀察組和對照組。觀察組中男13例，女17例；年齡65～83(70±5)歲；骨折類型：GardenⅠ型14例，GardenⅡ型16例；患側：左側13例，右側17例；受傷至手術時間：8～20(16.6±2.3)h；手術時間:35～43(38.0±2.5)mim；術中出血量：10～16(12.2±2.1)ml；合并糖尿病及高血壓病各6例，心腦血管疾病3例。對照組中男11例，女19例；年齡65～79(68±5)歲；骨折類型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型17例；患側：左、右側各15例；受傷至手術時間:10～18(15.5±1.3)h；手術時間：38～45(40.0±5.3)min；術中出血量：12～17(15.2±3.5)ml；合并糖尿病及高血壓病各5例，心腦血管疾病4例。兩組受傷原因均為摔傷。兩組年齡、受傷至手術時間、術中出血量及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①無凝血功能異常；②單側股骨頸骨折，不全骨折或骨折無明顯錯位，Garden分型為Ⅰ或Ⅱ型；③年齡≥65歲；④無嚴重器官功能障礙及認知障礙。排除標準：①伴有其他部位骨折者；②病理性骨折者；③術前雙下肢深靜脈血栓形成者；④受傷前有肺部及尿路感染者；⑤伴有凝血功能障礙者。

1.3治療方法 兩組均行閉合復位空心螺釘內固定治療。內固定材料：空心螺釘(直徑6.5 mm)，鈦合金材質，美國史賽克公司生產。應用3枚空心螺釘采用正三角結構[10]固定骨折斷端。術后24 h復查X線，使用Garden對線指數[11]評定復位狀況。正位X線片顯示股骨內側皮質與髖關節股骨中心的壓力骨小梁角度在160°～175°，同時側位X線片顯示股骨頸骨小梁與股骨頭主要骨小梁的角度在10°以下、骨折斷端兩側間隙在5 mm以下，股骨頸內側皮質對合誤差在5 mm以下，表示復位優秀。兩組術后復位對線指數均優秀。術后12 h常規應用低分子肝素4000 U每日1次皮下注射抗凝。

觀察組采取術后早期階段性負重鍛煉方案：患者術后12 h即指導行股四頭肌及脛前肌等長收縮鍛煉，48 h后即扶雙拐行患肢部分負重鍛煉，指導行患側髖關節免負荷屈伸及外展運動，至術后1個月時扶單拐行患肢部分負重鍛煉，至術后2個月撤去輔助拐行完全負重鍛煉。對照組采取傳統模式負重鍛煉：患者術后48 h行股四頭肌及脛前肌等長收縮鍛煉，術后7 d行患側髖關節免負荷屈曲及外展運動?；贾苊庳撝刂敝列g后3個月。

1.4觀察指標 ①兩組術后3 d復查雙下肢靜脈彩超，以下肢靜脈彩超檢查顯示下肢深靜脈管腔增寬、腔內中低回聲填充作為下肢深靜脈血栓形成的診斷標準，對比分析兩組術后下肢深靜脈血栓形成情況。②術后3 d復查胸部CT，術后3 d內連續行3次痰培養。以肺部CT顯示斑片狀陰影或間質性改變，連續3次痰細菌培養陽性為肺感染標準，對比分析兩組術后肺感染發生率差異。③兩組術后1、3、6、12個月攝髖部X線片，以骨折線清晰硬化、骨折移位、內固定物切出、退釘為骨折不愈合伴內固定失效診斷標準。對比分析兩組骨折不愈合伴內固定失效發生率差異。④術后12個月行患側髖關節MRI檢查，以股骨頭密度改變、負重區出現新月征、股骨頭變扁為股骨頭壞死診斷標準，對比分析兩組術后股骨頭壞死發生率差異。⑤觀察兩組術前及術后3、6、12個月血清一氧化氮(NO)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)變化情況。⑥分別在術日及術后1、3、6、12個月攝標準骨盆正位X線片及髖關節正、側位X線片，采用Mose同圓心法選取兩側髖關節的旋轉中心[12]，測量分別以這2個點作為健側股骨頸中心線和患側股骨頸中心線距離的差值，距離差值的矢量和即為股骨頸的短縮值，每次測量3次取平均值，短縮值大于5 mm即診斷為患側股骨頸短縮。比較兩組術后12個月股骨頸短縮發生率差異。⑦術后1、12個月行患側髖、膝關節CT掃描重建，獲得股骨遠端內外側髁和股骨近端立體圖像，將股骨近端及股骨內外側髁重疊在一幅圖像中，兩髁最低點與大粗隆最低點確定額狀面，并且大粗隆最低點在兩髁最低點的中央，三點連成一條直線，即髁軸。股骨頭中心與股骨頸基底部中心的連線為頸軸，頸軸與髁軸的夾角即為股骨頸前傾角。以術后12個月與術后1個月前傾角相差5°為前傾角變化陽性，統計兩組術后12個月股骨頸前傾角度變化差異。⑧術后12個月行患側髖關節Harris評分，總分100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中、<70分為差，分析術后12個月兩組髖關節Harris評分優良率差異。⑨比較兩組術后12個月疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分，總分1～10分，疼痛越嚴重評分越低。

2 結果

2.1術后下肢深靜脈血栓形成及肺感染情況比較 術后3 d雙下肢靜脈彩超顯示觀察組發生腓靜脈血栓形成1例，對照組發生腘靜脈血栓形成及小腿肌間靜脈血栓形成各2例、股淺靜脈血栓形成及脛后靜脈血栓形成各1例。術后3 d觀察組無肺感染發生，對照組中5例有間質性改變及滲出，痰細菌培養發現金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌各2例，耐甲氧西林鈉葡萄球菌1例。術后3 d，觀察組下肢深靜脈血栓形成發生率及肺感染率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 內固定術后不同負重鍛煉時間的老年股骨頸骨折兩組術后下肢深靜脈血栓形成及肺感染情況比較[例(%)]

2.2術后骨折不愈合內固定失效與股骨頭壞死發生情況比較 術后12個月復查X線，觀察組均一期骨性愈合,無股骨頸骨折不愈合內固定失效者；對照組發生股骨頸骨折不愈合內固定失效4例，其中3例空心螺釘內固定物切出股骨頸，1例空心螺釘發生退釘。術后12個月髖關節MRI檢查示觀察組患側股骨頭密度正常，無股骨頭壞死發生；對照組發生股骨頭壞死4例，其中負重區出現單純新月征3例，伴股骨頭塌陷1例。觀察組術后骨折不愈合內固定失效與股骨頭壞死發生率均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 內固定術后不同負重鍛煉時間老年股骨頸骨折兩組術后骨折不愈合內固定失效與股骨頭壞死情況[例(%)]

2.3術前術后血清NO、TNF-α水平比較 兩組術前血清NO及TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組術后3個月、6個月及12個月血清NO及TNF-α水平較觀察組明顯增高(P<0.05)。見表3。

2.4術后股骨頸短縮與前傾角度變化情況比較 截止術后12個月，觀察組發生股骨頸短縮3例，分別短縮6.4、8.2、7.8 mm，平均短縮(4.20±0.25)mm；對照組發生股骨頸短縮2例，分別短縮7.6、7.8 mm，平均短縮(3.90±0.23)mm。術后12個月與術后1個月比較，觀察組有2例股骨頸前傾角度發生變化，分別相差+7.6°、-6.2°；對照組有2例股骨前傾角度發生變化，分別相差+6.6°、+7.2°。術后12個月兩組股骨頸短縮與前傾角度變化率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5術后髖關節Harris評分及VAS評分比較 術后12個月觀察組Harris評分、Harris評分優良率及VAS評分均優于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 內固定術后不同負重鍛煉時間的老年股骨頸骨折兩組術前術后血清NO、TNF-α比較

表4 內固定術后不同負重鍛煉時間的老年股骨頸骨折兩組術后股骨頸短縮與前傾角度變化情況比較[例(%)]

表5 內固定術后不同負重鍛煉時間的老年股骨頸骨折兩組術后髖關節Harris評分及VAS評分比較

3 討論

股骨頸骨折后很容易破壞股骨頭的營養血管[13]，造成股骨頭壞死及骨折不愈合等并發癥，使得空心螺釘內固定治療老年股骨頸骨折的預后較差[14]。內固定術后老年股骨頸骨折患者長期臥床，可能會導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥[15-16]。股骨頸骨折復位欠佳及固定不確切會導致股骨頸短縮、股骨頸前傾角度改變，進而引起術后髖部畸形、疼痛及活動受限。股骨頸短縮后臀中肌的力矩縮短[17]，肌張力下降，是導致術后髖部疼痛、活動范圍受限[18]及外觀畸形的重要原因。正常的股骨頸前傾角度為10°～15°，如果術后股骨頸前傾角度過大，則會引起髖關節外旋活動受限，偏心距減小，導致臀中肌無力，影響髖關節的穩定性及功能恢復[19]。如果術后股骨頸前傾角度變小，則會引起髖關節內旋活動受限，偏心距增大，導致術后臀中肌過度緊張，髖關節持續疼痛。近期有研究表明，以上并發癥主要與骨折分型[20]、骨折復位質量等相關[21]，而與負重鍛煉時間無明顯關聯。本研究收集患者均為GardenⅠ、Ⅱ型的股骨頸骨折患者，骨折無明顯錯位，術中精確復位，應用鈦合金空心螺釘加壓固定，術后應用Garden對線指數評定復位狀況均為優秀復位。本研究觀察組術后行患肢早期階段性負重鍛煉，對照組術后嚴格患肢避免負重直至術后3個月，通過對比分析發現觀察組在股骨頭壞死、骨折不愈合內固定失效、肺感染、雙下肢深靜脈血栓形成發生率低于對照組，患側髖關節Harris評分及Harris評分優良率明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，但在股骨頸短縮及前傾角度改變方面兩組無明顯差異。分析原因為：①由于觀察組患肢術后早期負重鍛煉，下肢肌肉泵的作用促進了靜脈回流，減輕了患肢及手術區域的靜脈瘀滯，明顯減少了深靜脈血栓形成的發生。②由于觀察組早期負重鍛煉，極大減少了患者臥床時間，使得患者站立時間增長，促進呼吸功能的恢復，減少了呼吸道黏膜的分泌，從而降低了墜積性肺炎的發生率。③觀察組患肢早期階段性負重鍛煉適當增加了骨折斷端的應力刺激及骨細胞的形成，促進了股骨頭血供的恢復和骨折斷端的愈合。此外選用的鈦合金空心螺釘，有較高的組織相溶性，且彈性模量較接近自身骨組織，減輕了內固定物的應力遮擋，也加快了骨折斷端的骨性愈合，因而使得觀察組骨折不愈合內固定失效的發生率降低。④股骨頸骨折斷端早期骨性愈合后加快了骨折斷端及股骨頭血供的重建，從而降低了股骨頭壞死的發生率。術后3、6、12個月血清學檢查，反映股骨頭壞死的血清生化指標NO及TNF-α觀察組較對照組明顯下降，有效證實了觀察組股骨頭壞死發生風險明顯低于對照組。⑤也正因為術后早期階段性負重鍛煉使得股骨頸骨折斷端早期骨性愈合，且并未增加股骨頸短縮與股骨頸前傾角度改變的發生。⑥術后早期階段性負重鍛煉，可使患者盡快恢復傷前生活狀態，避免術后髖關節粘連，使得髖關節疼痛明顯減輕、活動能力極大提高，從而明顯提高了術后髖關節Harris評分及其優良率，降低了VAS評分。

本研究旨在觀察老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折內固定術后早期階段性負重鍛煉對患者快速康復的影響。需要強調的是，無明顯錯位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，保證良好的復位、早期堅強固定，才可以實施術后階段性早期負重鍛煉；對于錯位明顯的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，且無良好復位及固定效果患者，早期負重鍛煉可能會導致骨折斷端剪切力增加，影響骨折斷端營養血管的重建，并存在較大的骨折不愈合、內固定失效及股骨頭壞死的風險?；贾g后負重鍛煉時間及肌力鍛煉是分步驟分階段的，絕不是無禁忌的術后早期負重鍛煉。患者的自主性負重鍛煉，是根據自身疼痛等感受進行的，其負重的量化與時間段均不具有科學性。實施階段性負重鍛煉時，需將患者術后各時間段的負重程度進行量化，保證患側髖關節活動程度適宜，才可以實現減輕疼痛，改善髖關節功能，減少各種并發癥，促進早期快速康復的目標。

綜上，根據老年股骨頸骨折患者骨折移位程度，嚴格掌握手術適應證，保證良好的復位固定質量，內固定術后是可以行早期階段性負重鍛煉的。在專業指導下行早期階段性負重鍛煉可以有效減少術后并發癥，且不增加股骨頸短縮及股骨頸前傾角度改變發生率，并可明顯改善術后髖關節功能，減輕術后疼痛，加快術后康復。由于股骨頭壞死的發生是個長期慢性的過程[22]，本研究僅術后隨訪1年，后期有無股骨頭壞死還需長期的觀察隨訪。