全腔鏡下手術治療對分化型甲狀腺癌患者圍術期指標、炎性因子及認知功能的影響

曾興玲，夏旭良，江志強

甲狀腺癌是人體發病率最高的內分泌器官腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%[1]。甲狀腺癌按組織學特點可分為分化型和未分化型，其中以分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma， DTC)最為常見，約占甲狀腺癌的90%，主要包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌[2]。DTC與其他類型腫瘤相比，發病較為緩慢，病程較長，惡性程度低，因此治療效果較好，手術是其主要治療方法[3]。與傳統開放性手術比較，全腔鏡下手術具有切口隱蔽、術后美觀等優勢，可有效改善患者術后心理健康狀況[4]。故本研究通過回顧性分析全腔鏡下手術治療對DTC患者圍術期指標、炎性因子及認知功能的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年6月—2020年6月收治的經臨床及病理檢查確診的94例DTC臨床資料。納入標準：①腫瘤直徑≤2 cm；②臨床資料完整；③無意識障礙；④單發病灶，且局限于一側腺葉內。排除標準：①合并其他惡性疾病者；②術前行放化療及內分泌治療者；③合并高血壓病、糖尿病、先天性心臟病者；④合并肝、腎功能不全者；⑤不耐受麻醉及手術者。94例根據不同的手術方式分為研究組58和對照組36例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組采用傳統開放手術治療：取仰臥位，常規消毒鋪巾，全麻，于胸骨上窩頸部橫紋做一長6～8 cm切口，充分暴露甲狀腺葉，切除患側甲狀腺，清掃中央區淋巴結，術后常規放置引流管。研究組采用全腔鏡甲狀腺切除術：取仰臥位，肩部墊高，常規消毒鋪巾，氣管內插管全麻；采用胸前壁、乳暈手術入路。用注射器接9號針頭,抽配好的腎上腺素做胸骨前皮下組織浸潤注射。在胸骨前平兩乳頭連線中點做10 mm切口，在左右側乳暈內上緣分別作12 mm和5 mm弧形切口，深達皮下深筋膜層。分別置入3個Trocar和鏡頭，以 10 mm 切口處作為觀察孔，充入二氧化碳建立操作空間，另外兩孔作為操作孔。從深淺筋膜間隙進入，用電勾和分離鉗游離甲狀腺緣平面兩側至胸鎖乳突肌內緣與乳頭連接的三角形區域，用超聲刀切開頸白線和病變側頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜。用分離鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，緊貼腺體切除相應甲狀腺上動靜脈、中靜脈、上動靜脈，切除患側甲狀腺+峽部。術后常規放置引流管。

1.3觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后引流量等圍術期指標。②比較兩組患者術前及術后24 h炎性因子變化情況。白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供，具體操作嚴格按照說明書執行。③比較患者兩組術前及術后24 h三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平；分別于患者手術前后第2日空腹抽取靜脈血 3 ml，采用熒光免疫分析法檢測上述甲狀腺功能指標，試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供。④采用簡明精神狀態檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評定兩組患者術后24 h認知功能，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評定兩組患者術后24 h疼痛程度。MMSE評定內容包括注意力、計算能力、時間、地點定向能力等，總分30分，分數越高提示患者認知能力越好。VAS評分總分10分，0分表示無疼痛，10分為疼痛劇烈，評分越高提示疼痛強度越大。⑤比較兩組患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發癥發生及術后隨訪2個月復發情況。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較 研究組手術時間較對照組長，術后住院時間明顯短于對照組，術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)；但兩組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組圍術期指標比較

2.2兩組炎性因子水平比較 術后24 h，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平均較術前明顯升高，且研究組TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術前術后炎性因子水平比較

2.3兩組甲狀腺功能指標水平比較 術后24 h，兩組T3、FT3、T4及FT4水平均較術前明顯降低，且研究組T3、FT3、T4及FT4水平顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術前術后甲狀腺功能指標水平比較

2.4兩組術后MMSE評分、VAS評分比較 術后24 h研究組MMSE評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術后MMSE評分、VAS評分比較分)

2.5兩組術后并發癥及復發情況比較 研究組術后并發癥總發生率為22.41%，對照組術后并發癥總發生率為25.00%，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.083，P=0.773)，見表6。術后隨訪2個月，兩組均未出現復發。

表6 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術后并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌屬于惡性腫瘤，甲狀腺增大或結節為常見癥狀，表現為甲狀腺內質硬結節，可隨吞咽上下移動[5]。射線照射、病毒感染或家族遺傳均可為DTC發生誘因，尤其是有放射性接觸史人群，可升高DTC的發病率[6]。DTC惡性程度雖低，但大部分患者可合并頸部淋巴結轉移，使患者5年生存率降低和總生存期明顯縮短[7]。傳統開放性甲狀腺患側切除術聯合淋巴結清掃術可有效降低DTC的病情進展，延長患者生存期，但有研究通過分析DTC治療效果發現，開放性甲狀腺切除術可能會損害患者喉返神經，且患者遠期復發率、腫瘤進展率仍較高[8]。本研究對DTC的不同手術治療效果進行分析，以期為改善甲狀腺癌患者臨床結局提供參考。

全腔鏡甲狀腺切除術減小了手術創面，提高了術后切口的美容程度；且全腔鏡手術的創傷較小，在手術過程中可清晰觀察局部甲狀腺腺葉組織、喉返神經等解剖結構，在氣體形成壓力下可提高對喉返神經的保護作用[9-10]。Jeon等[11]研究發現，全腔鏡甲狀腺切除術對于局部甲狀腺腺葉組織的切除完整率較高，提高了淋巴結組織的完全清掃率。Lee等[12]分析了全腔鏡手術治療甲狀腺癌的臨床效果，認為全腔鏡手術可有效縮短患者住院時間，加快術后恢復速度。本研究發現，研究組手術時間總體較長，但術中出血量明顯減少，提示全腔鏡甲狀腺切除術可減少手術過程中的創傷，避免手術過程中因操作粗糙導致的局部創面滲血，但該術式操作時間較長，這主要是因為操作的精細程度較高，并與手術醫生的經驗有一定關系[13-14]。此外本研究還發現，研究組術后24 h VAS評分較對照組低，與Aoyama等[15]研究報道相符。提示全腔鏡甲狀腺切除術可減輕患者術后疼痛，因為全腔鏡甲狀腺切除手術切口較小，故對術后疼痛的影響極大降低[16]。

DTC患者術后易發生甲狀腺功能減退，導致患者出現抑郁、萎靡不振、記憶力減退等癥狀，劉慶等[17]認為低甲狀腺素水平與上述癥狀的發生密切相關。本研究顯示，術后24 h研究組甲狀腺功能指標明顯降低，且與對照組比較差異顯著；術后24 h研究組MMSE評分高于對照組，說明全腔鏡手術對患者術后認知功能損害較小，可能患者認知功能改變與機體甲狀腺功能具有一定關系。TNF-α、CRP及IL-6等炎性因子是評估患者術后炎性反應程度的有效指標[18]。IL-6是一種細胞因子，由單核-巨噬細胞系統產生及分泌,可刺激參與免疫反應的細胞分化、增殖并提高其功能。CRP、TNF-α是評估患者術后炎性反應程度的指標，其上升能夠導致患者術后機體炎性反應的激活，增加組織臟器損傷的風險。本研究結果顯示，術后24 h研究組TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，與李思齊等[19]報道結果一致。提示全腔鏡手術對機體炎性反應的抑制效果更為顯著。兩組術后總并發癥發生率比較無明顯差異，且術后隨訪2個月均未出現復發，表明全腔鏡甲狀腺切除術具有一定的臨床安全性。

綜上所述，采用全腔鏡甲狀腺切除術治療DTC患者效果顯著，可有效減少術中出血量，減輕術后疼痛，降低術后炎性因子水平，有利于改善術后認知功能，且安全性好。