茂名醫改：十年磨一劍

文/本刊記者 郭瀟雅

從2008年初步探索醫改路徑，廣東茂名的醫改實踐獲得了肯定，如今，茂名醫改“三醫聯動”的新格局正在實踐探索。

當前，隨著國家醫保目錄動態調整、第三批集中帶量采購、醫保支付方式改革等持續推進，地方醫保基金管理、醫院績效考核、醫院營運管理模式等都在發生一系列變化，在此背景下，由中國健康促進與教學協會指導、《中國醫院院長》雜志主辦、上海羅氏制藥有限公司支持的基層醫藥保政策“三醫對話”系列學術活動順勢起航，活動旨在通過邀請醫保專家、醫院管理專家、商業管理資深人士，共同探討醫藥保發展問題，并對典型地方模式和優秀醫院管理經驗進行分享、推介，推動醫改成果真正惠及更多患者。

2020年12月27日，基層醫藥保政策“三醫對話”系列學術活動走進廣東茂名，得到了廣東省茂名市人民醫院、國藥控股茂名有限公司等單位的大力支持。會議邀請到茂名市衛生健康局黨組成員、副局長梁波，廣東醫科大學附屬第二醫院黨委書記蔡定彬，浙江大學公共管理學院教授顧昕，茂名市醫保中心主任陳玲玲，茂名市人民醫院副院長江波，南方醫科大學珠江醫院醫務處處長兼健康管理科主任支國舟，珠海市人民醫院醫保科主任鐘勁松，陽江市人民醫院黨委書記梁紅峰等嘉賓。活動現場，茂名市相關政策制定者、醫院管理者及省內相關領域專家學者就三醫發展問題展開了深度解析，一座城市的醫改路徑漸漸清晰。

十年醫改成績斐然

從2008年到2018年的十年間，茂名市把實施“健康中國”戰略作為重大民生工程，不斷深化醫藥衛生體制改革。細看茂名醫改過程，大致可以分為以下幾個時間節點。

茂名每千人口床位數由2009年的增加至平均住院日病床使用率2.32 80.68 5.45 8.06張%張日2019年的

2008年起，茂名啟動薄弱衛生院改造；2013年起，推進縣級公立醫院綜合改革試點；2015年起，全面推開縣級公立醫院綜合改革；2017年起，全面實施城市公立醫院綜合改革；2018年起，開展廣東省高水平醫院建設，自下而上，由淺入深，以點帶面，不斷加強基層醫療衛生服務能力建設，持續提升醫療衛生服務能力。梁波說道：“在醫改的逐步推進中，茂名市域住院率、縣域住院率近幾年來一直位居廣東省內前列。”

據了解，2015年和2017年可謂是茂名醫改的關鍵點。在經過兩年的縣級公立醫院醫改試點后，2015年底，茂名共8家縣級醫院進行了縣級公立醫院改革。有專家指出，針對最敏感、最關心的價格問題，此次醫改呈現出三個特點：一取消，二并入，三調整。在此基礎上“有升有降，總量不變”。

“一取消”是指取消公立醫院的藥品（中藥飲片除外）加成；“二并入”是指將掛號費并入診查費，將空調費并入床位費一并收取；“三調整”是調整醫療服務項目價格，涉及診療、床位、護理、手術、中醫、檢查治療和檢驗。本次改革是屬于醫藥費用的總量控制，結構調整。通過取消藥品加成、降低大型設備檢查及檢驗價格等措施，騰移空間，用于提高醫護人員技術勞務價格。

2017年7月5日，茂名市政府印發了《茂名市深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》和《茂名市城市公立醫院綜合改革實施方案》，明確要求“自7月15日起，茂名所有公立醫院綜合改革全面推開，原來未參加縣級公立醫院改革的各級各類公立醫院，包括職防院、慢病院、事業單位、國有企業單位、軍隊、武警部隊醫院都要同步參加。7月15日起，全部取消藥品加成（中藥飲片除外），其中二、三（或相當于二、三級）醫療機構同步實行新的調整價格。一級醫療機構其他價格不作調整，普通門診按照基層醫療機構一般診療費收費標準收費。”

2020年12月27日，基層醫藥保政策“三醫對話”系列學術活動走進廣東茂名，茂名市相關政策制定者、醫院管理者及省內相關領域專家學者就三醫發展問題展開了深度解析。

醫改政策的全面鋪開收到了立竿見影的效果。在人民群眾獲得感增強的同時，茂名的基本醫療保障制度不斷完善，分級診療格局初步形成，衛生技術人員結構得到優化，衛生醫療服務能力顯著提升，健康素養促進行動逐步開啟……

經過十年醫改，茂名市基本實現了“小病不出村鎮，大病不出縣市”的目標。2019年10月，廣東省最新就醫大數據出爐，茂名繼續排名粵東西北首位，其中第一季度，茂名市市域內住院率96.8%，排位全省第五。2019年，茂名市人民醫院被確定為“省建立健全現代醫院管理制度試點醫院”。

三醫聯動再接再厲

在新的醫改探索中，醫保、醫療、醫藥三者之間的聯動改革至關重要。“三醫聯動”改革進程中，醫保從被動支付向戰略購買轉變，國家醫保談判藥品就是具體措施之一。會議最后設置的討論環節上，與會專家圍繞國談藥品的落地經驗以及瓶頸障礙進行了熱烈的交流。

國談藥品在廣東整體的落地情況并不順暢。支國舟表示，“國談藥品在廣東總體上落地情況不是很好，和廣東在全國的經濟地位并不匹配。”

他還進一步分析了國談藥品在準入及臨床使用過程中遭遇到的考核管理矛盾。“首先，國談藥雖然不占藥占比，但占醫保的份額，這樣醫院很難把國談藥品都一下子全納入醫院用藥目錄，且國談藥不像集采藥品，醫院如果用好了醫保會有相應補償。

其次，國家推行公立醫院績效考核后，藥占比其實化為了多個考核指標，因此，國談藥引入醫院還是受制于門診次均費用、基藥占比等指標的考核。”

鐘勁松則介紹了國談藥品在珠海的落地經驗。他表示，在國談藥的落地方面，珠海市是做得比較好的，而這就是得益于珠海當地政策的有力支撐。“珠海醫保雖然試行點數法，但對醫院住院患者的國談藥品費用不納入病種點數法結算；對門診放化療在門診開藥的情況，醫保是按住院報銷。”

在他看來，解決國談藥品落地瓶頸的最好辦法是處方流轉。珠海采用處方流轉的云醫保模式，即醫院開具外購國談藥品的相關證明，患者到指定定點零售藥店購買，醫保來報銷，實現醫、藥、保、患的多方共贏。

鐘勁松表示，國談藥品都是臨床價值非常高的藥品，國家也有很好的政策。“各地為什么做得不好呢？最重要的還是地方政策沒有落實，要做好這項工作，還是需要地方上真正做到以人民的健康為中心。”

陳玲玲也介紹說，2019年初，茂名醫保局掛牌成立之后，所發的第一份文件，就是關于國家談判藥物的。

茂名醫保部門對國談藥品也采取了單獨核算的方式，不納入醫藥占比，不納入總額付費。將抗腫瘤的“國談藥品”也納入了門診大病醫保中，患者申請惡性腫瘤放化療特殊門診后，就可以作為住院費用來報銷。這解決了醫療機構的后顧之憂，有利于醫院應用“國談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥。

正如茂名市衛生健康局副局長梁波在會議致辭中所說，“茂名市今后將積極推進三醫聯動、強化改革發展的系統性”。茂名醫改取得過很好的成績，但三醫聯動的新格局還需實踐探索的永不止步。