聚焦運(yùn)營(yíng)績(jī)效提升：收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制

文/本刊記者 徐書賢

在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制是醫(yī)院管理者較為關(guān)注的重要內(nèi)容，也是“國(guó)考”中重要得分點(diǎn)的所在。

績(jī)效考核，無(wú)疑成為了檢驗(yàn)中國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)尺。而在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制是醫(yī)院管理者較為關(guān)注的重要內(nèi)容，也是“國(guó)考”中重要得分點(diǎn)的所在。

2020年12月27日上午，在首屆中國(guó)醫(yī)院績(jī)效大會(huì)——運(yùn)營(yíng)績(jī)效提升的“非常態(tài)”與“新常態(tài)”分論壇上，來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)院管理者聚焦收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制兩方面指標(biāo)，講述并探討了各自探索的得失與經(jīng)驗(yàn)。南充市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)馮剛和昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院總會(huì)計(jì)師蘇紅分別主持了會(huì)議。

馮剛 副院長(zhǎng)南充市中心醫(yī)院

全面預(yù)算管理：運(yùn)營(yíng)提升的動(dòng)力推進(jìn)系統(tǒng)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了這個(gè)良好的工具——全面預(yù)算管理。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院總會(huì)計(jì)師蘇紅表示，它是運(yùn)營(yíng)提升的動(dòng)力推進(jìn)系統(tǒng)。

實(shí)施全面預(yù)算管理，是昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院面臨外力、內(nèi)力、動(dòng)力、壓力的情況下不得不作出的一個(gè)選擇。

該院以全面預(yù)算管理引領(lǐng)業(yè)務(wù)發(fā)展為總目標(biāo)，通過(guò)計(jì)劃、組織、控制、協(xié)調(diào)，合理配置財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)資源；再進(jìn)行戰(zhàn)略定位、目標(biāo)分解、業(yè)務(wù)對(duì)接和財(cái)務(wù)展現(xiàn)。

蘇紅 總會(huì)計(jì)師昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

在全面預(yù)算管理實(shí)踐的過(guò)程中，蘇紅認(rèn)為幾個(gè)要點(diǎn)需要注意：首先是要目標(biāo)明確，要構(gòu)建“前有戰(zhàn)略、中間連接業(yè)務(wù)、后有考核評(píng)價(jià)”，確保實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的執(zhí)行體系。其次，研究要深化，該院立項(xiàng)財(cái)政部重點(diǎn)課題“醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施方法研究”（2013-2015年），建立了在醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的理論框架和實(shí)施指引。

在實(shí)踐應(yīng)用中，要將理論研究成果應(yīng)用于實(shí)踐，決策層重視、多部門參與，實(shí)踐以業(yè)務(wù)為核心撬動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)流程管理。此外，信息化嵌入也十分重要，基于理論與實(shí)踐，將實(shí)踐成果與管理要求逐步固化到信息系統(tǒng)，解決業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)脫節(jié)的問(wèn)題，推動(dòng)從業(yè)務(wù)到財(cái)務(wù)的管理。

“其中最重要的一件事情，是要和業(yè)務(wù)對(duì)接，這是最關(guān)鍵的。”蘇紅說(shuō)。

“Total-IVD 診斷試劑管理平臺(tái)”破難題

近年來(lái)，大型醫(yī)院的試劑采購(gòu)量逐年增長(zhǎng)，但醫(yī)院的試劑管理中長(zhǎng)期以來(lái)存在三個(gè)問(wèn)題，第一是合規(guī)難，如證書類型多、效期不統(tǒng)一和紙質(zhì)難管理等；第二是成本高，如目錄品種多、預(yù)算管理難和審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)高等；第三是效率低，如一品多科室、手工費(fèi)時(shí)間和監(jiān)管不充分等。一句話，醫(yī)院試劑管理“難”。

因此，針對(duì)以上試劑管理難題，北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科副主任楊毅恒認(rèn)為，傳統(tǒng)試劑管理方式不適應(yīng)新的發(fā)展趨勢(shì)，要建立基于“保合規(guī)，降成本，提效率”為目的，適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)＋”的試劑采購(gòu)管理平臺(tái)，并構(gòu)建與平臺(tái)配套的、可快速?gòu)?fù)制的試劑管理體系，在系統(tǒng)功能上實(shí)現(xiàn)試劑全程信息化閉環(huán)管理，保障醫(yī)院試劑采購(gòu)供應(yīng)合規(guī)，有效控制試劑的采購(gòu)預(yù)算，降低醫(yī)院試劑管理的綜合成本，減少管理風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

北醫(yī)三院“Total-IVD診斷試劑采購(gòu)管理平臺(tái)”及相關(guān)設(shè)計(jì)管理體系的應(yīng)用，改變了院內(nèi)試劑采購(gòu)管理模式，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化、全流程閉環(huán)管理，防范了招標(biāo)遴選合規(guī)、資質(zhì)文檔合規(guī)、采購(gòu)報(bào)銷合規(guī)3個(gè)重要合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。院內(nèi)多部門高效協(xié)同，可以優(yōu)化合作模式，提升管理效率，降低采購(gòu)成本。楊毅恒認(rèn)為，“Total-IVD診斷試劑采購(gòu)管理平臺(tái)”及其配套的行之有效的試劑采購(gòu)管理體系，可靈活擴(kuò)展、快速?gòu)?fù)制和大規(guī)模推廣。

楊毅恒 副主任北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科

楊毅恒表示，通過(guò)平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)公正透明，減少了供應(yīng)商的工作量，在采購(gòu)環(huán)節(jié)降低供應(yīng)商的配送成本，實(shí)現(xiàn)雙贏。“上線至今，積累了我院近三年歷史數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化、多維度的精確信息，為醫(yī)院決策、試劑合理化評(píng)價(jià)提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)保證，實(shí)現(xiàn)了保合規(guī)、降成本、提效率。”

基于DRG 的藥品費(fèi)用管理探索經(jīng)驗(yàn)

在醫(yī)療質(zhì)量管理中，藥事管理是一個(gè)非常重要的組成部分。“近年來(lái)，從國(guó)家到北京市出臺(tái)了一系列政策，也是給藥品管理上了一道道的緊箍咒。”首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)兼藥學(xué)部主任王欣說(shuō)。比如2017年4月7日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成。2017年1月，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥價(jià)，推行兩票制，則把藥品的流通環(huán)節(jié)壓縮到更低。2018年的4+7國(guó)家集中招標(biāo)帶量采購(gòu)等一系列措施，直接把藥品從利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)向了成本中心。

再者就是國(guó)家出臺(tái)的大量文件中涉及各個(gè)藥品方向的指標(biāo)，如抗菌藥物專項(xiàng)整治、質(zhì)子泵抑制劑指導(dǎo)原則、麻精藥品管理等，從不同側(cè)面對(duì)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的管理。此外，還有三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制14個(gè)指標(biāo)等。無(wú)疑，這些“緊箍咒”帶來(lái)了政策紅利，但同時(shí)也使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨難題。

針對(duì)上述情況，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院創(chuàng)新性地以DRG組為分類指標(biāo)對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化管控，將本院各DRG組藥品費(fèi)用與地區(qū)DRG大數(shù)據(jù)進(jìn)行管理藥品費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)聯(lián)合分析、客觀評(píng)價(jià)，向“標(biāo)桿”學(xué)習(xí)。在合理用藥和藥品費(fèi)用控制過(guò)程中，充分發(fā)揮臨床藥師和信息化（醫(yī)囑前置審核）等手段的作用，進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)控。王欣表示，基于DRG的藥品費(fèi)用管理探索時(shí)間取得了顯著效果。

王欣 副處長(zhǎng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

從現(xiàn)代醫(yī)院科主任績(jī)效管理落實(shí)費(fèi)用控制

近年來(lái)，國(guó)家政策對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)提出了嚴(yán)格要求，不僅在出臺(tái)的文件中屢次涉及，而且在績(jī)效國(guó)考當(dāng)中，費(fèi)用控制的4個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)合計(jì)占到11%的權(quán)重。“因此，政策層面對(duì)控費(fèi)的決心是步步落實(shí)，刻不容緩。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效部主任邵紅分析了國(guó)考績(jī)效導(dǎo)向下的醫(yī)療費(fèi)用控制困境。

此外，在傳統(tǒng)績(jī)效體系下，醫(yī)院落實(shí)控費(fèi)導(dǎo)向的困境，如“醫(yī)生績(jī)效得不到保障，轉(zhuǎn)而通過(guò)藥品、檢查等獲得‘灰色收入’，費(fèi)用無(wú)法得到有效控制”，導(dǎo)致“績(jī)效保障不足，費(fèi)用‘越控越多’”；“考核政策一刀切，存在‘鞭打快牛’陷阱，甚至挫傷臨床科室開展業(yè)務(wù)的積極性”，說(shuō)明考核制度僵化，限制臨床業(yè)務(wù)開展……

邵紅認(rèn)為，應(yīng)該建立現(xiàn)代醫(yī)院科主任績(jī)效管理體系，落實(shí)國(guó)考導(dǎo)向與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。據(jù)她介紹，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院探索建立起一套具有自身特色的科主任管理評(píng)價(jià)體系，通過(guò)科主任績(jī)效考核與分配兩大管理抓手，引導(dǎo)科主任落實(shí)國(guó)考導(dǎo)向與科室發(fā)展目標(biāo)，提升科室整體的運(yùn)營(yíng)管理成效。

其中，以目標(biāo)管理為核心的績(jī)效考核，是以科主任目標(biāo)考核責(zé)任書為抓手，通過(guò)科學(xué)化、合理化、個(gè)性化的考核目標(biāo)制定，引導(dǎo)科主任帶領(lǐng)科室完成年度工作目標(biāo)。以職能導(dǎo)向?yàn)楹诵牡目?jī)效分配，是通過(guò)分配歸口和分配結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，引導(dǎo)科主任發(fā)揮業(yè)務(wù)引領(lǐng)作用，提升科室經(jīng)營(yíng)與管理實(shí)效。

據(jù)了解，該院科主任目標(biāo)考核架構(gòu)與國(guó)考導(dǎo)向充分銜接，“基于精益管理模型設(shè)計(jì)的科主任目標(biāo)考核架構(gòu)，聚焦醫(yī)療內(nèi)涵和質(zhì)量考核，符合回歸三級(jí)公立醫(yī)院功能定位導(dǎo)向。”同時(shí)，“積極響應(yīng)申康考核，立足‘轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)’，設(shè)計(jì)科主任績(jī)效考核體系，涵蓋了申康要求的分配核心要素。”

此外，該院還加強(qiáng)科主任職責(zé)履行相關(guān)考核，通過(guò)開展科主任管理考核、搭配實(shí)行年末科主任述職，激勵(lì)科主任帶領(lǐng)科室達(dá)成運(yùn)行目標(biāo)。依據(jù)精益管理模型，制訂科主任目標(biāo)責(zé)任書，引導(dǎo)科主任發(fā)揮科核心小組作用落實(shí)科室年度工作目標(biāo)和計(jì)劃，完善和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，推動(dòng)科室醫(yī)教研全面發(fā)展。

邵紅 主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效部

邵紅認(rèn)為，從科主任績(jī)效管理著手，落實(shí)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，通過(guò)新華醫(yī)院的實(shí)踐來(lái)看，它是發(fā)掘績(jī)效管理的有效抓手，通過(guò)實(shí)行對(duì)科主任績(jī)效的有效管理，能充分發(fā)揮科主任能動(dòng)作用，帶動(dòng)科室實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)。其次，以目標(biāo)管理為核心深化考核，基于國(guó)考與醫(yī)院發(fā)展方向設(shè)定核心目標(biāo)，突出績(jī)效考核導(dǎo)向。充分考慮科室特性及發(fā)展現(xiàn)狀，精準(zhǔn)制定考核目標(biāo)。此外，還跳脫舊有績(jī)效框架優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，擺脫對(duì)二次分配的過(guò)度依賴，充分考慮崗位履職情況、業(yè)務(wù)開展等分配要素，開展科主任績(jī)效分配改革，實(shí)現(xiàn)績(jī)效的有效激勵(lì)。

PDCA 全流程優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)

“如何通過(guò)降低患者費(fèi)用，改善我們的收入結(jié)構(gòu)？”一方面，醫(yī)保推動(dòng)就醫(yī)需求釋放，次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快。隨著國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善，尤其是異地就醫(yī)的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，各地患者就診次均費(fèi)用均呈現(xiàn)過(guò)快增長(zhǎng)趨勢(shì)。

另一方面，國(guó)家明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)。2015年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委等5部委多次聯(lián)合發(fā)布文件，意在破除公立醫(yī)院不合理補(bǔ)償機(jī)制，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，提升群眾就醫(yī)滿意度。為適應(yīng)醫(yī)改政策，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，緩解運(yùn)營(yíng)壓力，公立醫(yī)院須優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提升醫(yī)療技術(shù)水平與運(yùn)營(yíng)效率，醫(yī)院需要通過(guò)前瞻性精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部主任趙平對(duì)于該院PDCA全流程優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的改革背景做了深入分析。

據(jù)了解，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院深入研究國(guó)家綜合績(jī)效考核指標(biāo)導(dǎo)向，剖析自身運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)及管理機(jī)制，將“科學(xué)控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提升管理”作為醫(yī)院提質(zhì)增效的精細(xì)化轉(zhuǎn)型契機(jī)。基于績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)，開展多維度、系統(tǒng)化運(yùn)營(yíng)分析，注重創(chuàng)新與總結(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，從統(tǒng)籌規(guī)劃、多舉共施、綜合考核、持續(xù)優(yōu)化四個(gè)方面聯(lián)動(dòng)施策，將醫(yī)保管理、合理用藥、耗材監(jiān)控、績(jī)效考評(píng)、流程優(yōu)化工作有效銜接。最終達(dá)到降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，趙平表示，“合理控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”牽一發(fā)而動(dòng)全身，項(xiàng)目的成功實(shí)施絕非易事，需要各方面的保障。因此，必須由醫(yī)院“一把手”親自實(shí)施，高度重視，否則難以推進(jìn)。其次，“‘合理控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)’要基于醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向，必須做好頂層設(shè)計(jì)，明確改革任務(wù)和目標(biāo)；深入分析改革的優(yōu)劣勢(shì)、重難點(diǎn)，科學(xué)全面設(shè)計(jì)改革方案，統(tǒng)籌布局，實(shí)施過(guò)程中注重調(diào)研、訪談、溝通，穩(wěn)步推進(jìn)。”

“科學(xué)管理沒有終點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)是關(guān)鍵。”他最后說(shuō)道。

趙平 主任西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部

以價(jià)值管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)

對(duì)于公立醫(yī)院而言，青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部副主任李江峰表示，“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提升”是未來(lái)高質(zhì)量發(fā)展一個(gè)必經(jīng)的 路徑。

李江峰 副主任青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部

五年來(lái)，青島大學(xué)附屬醫(yī)院探索以價(jià)值管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，建立以價(jià)值管理為導(dǎo)向的院科兩級(jí)運(yùn)營(yíng)體系和基于精細(xì)化管理的醫(yī)院運(yùn)行控制體系，強(qiáng)化科室運(yùn)營(yíng)助推院科兩級(jí)協(xié)同，形成了以問(wèn)題解決為導(dǎo)向的多部門運(yùn)營(yíng)協(xié)作機(jī)制，以重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)為主的項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理，還建立了基于學(xué)科、質(zhì)量、成本的運(yùn)營(yíng)績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制、以大數(shù)據(jù)為導(dǎo)向的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，并進(jìn)行基于價(jià)值管理的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)文化培育，取得了明顯成效。

他表示，重點(diǎn)要以績(jī)效國(guó)考為契機(jī)，堅(jiān)持價(jià)值管理導(dǎo)向，實(shí)施精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。還要注意關(guān)注政策動(dòng)態(tài)與行業(yè)信息，捕獲機(jī)遇、應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)；突出質(zhì)量、技術(shù)、創(chuàng)新，推進(jìn)運(yùn)營(yíng)發(fā)展與學(xué)科建設(shè)深度融合。聚焦運(yùn)行效率、效益，建立價(jià)值導(dǎo)向的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)體系；完善運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)與機(jī)制建設(shè)，培育現(xiàn)代化醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)；推進(jìn)績(jī)效管理改革，建立戰(zhàn)略導(dǎo)向的醫(yī)院績(jī)效管理體系；重視信息化與大數(shù)據(jù)，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理應(yīng)用。

“提質(zhì)控費(fèi)”：全流程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系

“我們把質(zhì)量管理放在費(fèi)用控制的前面”，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)兼醫(yī)保辦主任李超說(shuō)，全流程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，在該院提質(zhì)控費(fèi)中得到充分應(yīng)用。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院建立全流程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系主要措施有：首先完善管理規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管職責(zé)。持續(xù)推進(jìn)病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)化合理用藥和耗材使用評(píng)估。同時(shí)，開展病種多維度分析，聚焦關(guān)鍵指標(biāo)落實(shí)考核。最后，優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化事前事中監(jiān)管。

此外，加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)精細(xì)化管理。該院根據(jù)病種分值付費(fèi)政策的要求，以規(guī)范臨床診療行為、提高專科診療能力、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立事前提醒、事中干預(yù)、事后審核工作機(jī)制，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)、病案首頁(yè)審核系統(tǒng)和預(yù)出院審核系統(tǒng)，與DRG績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)分析，提升病種分值政策下的信息化水平和精細(xì)化管理能力。

李超 副處長(zhǎng)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處