解鎖績效國考“新姿勢”

文/本刊記者 李強

從宮殿模型解構(gòu)國考得分，到績效國考六大目標解讀，再到績效考核指標應(yīng)用與數(shù)據(jù)上報，中國醫(yī)院績效改革研究院為全國醫(yī)院管理者奉獻了一場“干貨盛宴”。

在2020年12月25日-27日的首屆中國醫(yī)院績效大會期間，有超過112個精彩的醫(yī)院案例分享，這其中有名列前茅的學(xué)霸級的頂尖醫(yī)院，還有分項表現(xiàn)突出的單項冠軍，各家醫(yī)院都秀出了優(yōu)秀績效考核指標背后的管理內(nèi)功。

“2018年績效國考成績出爐以來，大家十分關(guān)注國考的全國表現(xiàn)，并對于考核標準和目標還存在諸多疑惑。”中國醫(yī)院績效改革研究院執(zhí)行院長車慧表示，研究院已經(jīng)面向全國開展了兩輪的績效調(diào)研，也與一批實力頂尖醫(yī)院進行了運營管理經(jīng)驗的交流，以此為醫(yī)院管理者提供一些寶貴的經(jīng)驗。

2020年12月27日下午，“績效國考背后與數(shù)據(jù)上報準備”分論壇如約而至，本次論壇以指標體系為基礎(chǔ)，進行梳理和解讀，同時從醫(yī)院發(fā)展與指標上報的角度，提供更為實操的建議。

車慧 執(zhí)行院長中國醫(yī)院績效改革研究院

從宮殿模型解構(gòu)國考得分

“從2019年7月研究院成立，到8月開啟首次全國績效改革調(diào)研，再到2020年第二次全國績效改革調(diào)研，研究院已有390家成員醫(yī)院。”中國醫(yī)院績效改革研究院學(xué)術(shù)委員會主任李信儀在《從宮殿模型解構(gòu)國考得分及分項標桿解讀》分享中表示，希望《2020版中國醫(yī)院績效改革藍皮書》能讓醫(yī)院管理者不僅從4個一級指標看待績效國考，更能夠從醫(yī)院管理落地和工作分解管理方面著手績效考核準備。

國家對于三級公立醫(yī)院發(fā)展的三個導(dǎo)向：堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性，中國醫(yī)院績效改革研究院將4個一級指標量尺，以三級公立醫(yī)院功能定位為引領(lǐng)，設(shè)計醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略框架，進一步從管理功能的落地層面進行相關(guān)指標歸納與解讀。

李信儀表示，根據(jù)三個轉(zhuǎn)變、三個提高的目標導(dǎo)向，從民眾需要的層面進一步拓展，進行醫(yī)院管理體系的匹配與應(yīng)用，構(gòu)建了醫(yī)院管理落地指導(dǎo)框架，也就是基于績效國考的宮殿發(fā)展模型。

那么，為什么要把55+1（績效考核三級指標）的指標以宮殿的形式展現(xiàn)到各個醫(yī)院進行實操管理呢？李信儀解釋道，宮殿本身有兩大支柱，即引領(lǐng)發(fā)展的頂層設(shè)計和支柱之下的基礎(chǔ)發(fā)展。在這樣的體系下，55+1的指標通過宮殿模型進行了一個更具象化的一個理解。

具體來說，宮殿模型的“頂梁柱”是引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的人才與科研建設(shè)；“兩大支柱”是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)，同時它們必須依托在醫(yī)院運營管理、業(yè)務(wù)發(fā)展構(gòu)成的基礎(chǔ)以上；宮殿里面的核心即從患者到員工這樣一個以人為核心的管理文化。

李信儀 主任中國醫(yī)院績效改革研究院學(xué)術(shù)委員會

績效國考六大目標解讀

在績效國考宮殿模型的框架下，李信儀在分析樣本排名前500名的醫(yī)院中，分別從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運營管理、業(yè)務(wù)發(fā)展構(gòu)成、學(xué)科發(fā)展、以人為本六大考核目標進行逐項講解。同時，他也對四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）的獲獎案例進行了深刻解讀。

其中，醫(yī)療服務(wù)包括出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比以及出院患者四級手術(shù)占比3個考核指標。這3個指標考核要求均較“嚴格”，說明醫(yī)院間指標表現(xiàn)差異較大，是拉開差距的關(guān)鍵。他表示，這也同時傳遞了國家對于三級公立醫(yī)院落實功能定位的高期望與高要求——提升急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診治能力的引領(lǐng)作用。

醫(yī)療質(zhì)量包括單病種質(zhì)量控制、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)等7個考核指標。7個指標占比分布較均勻，滿分為20～35分不等，僅2個指標屬于“嚴格”指標，但分數(shù)實質(zhì)未拉開差距，他表示，以上傳遞了國家對于全國三級公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量安全成效的認可。

運營管理模塊包括資源管理、藥品管理和行政管理要素等10個指標，但其中尚無國家監(jiān)測指標。他表示，現(xiàn)階段三級公立醫(yī)院績效考核關(guān)于運營管理方面，主要由地方醫(yī)政管理部門監(jiān)管，未作為全國排名的關(guān)鍵指標使用。

業(yè)務(wù)發(fā)展構(gòu)成包括醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥耗檢查檢驗)占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、門診次均費用增幅等9個指標。值得注意的是，部分醫(yī)院9個指標均拿到接近滿分，但也有很多醫(yī)院得分情況不理想。他表示，其中的5個指標屬于“寬松”指標，而指標次均藥品費用增幅考核較嚴，傳遞了當(dāng)前國家對于全國三級公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)和費用結(jié)構(gòu)上的認可。

引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的人才與科研建設(shè)包括麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比等4個指標。指標50分滿分100分，占總分的比例高達10%。他表示，指標45和50屬于“嚴格”指標，醫(yī)院間表現(xiàn)差距較大，傳遞了國家對于三級公立醫(yī)院落實功能定位的高期望與高要求——發(fā)揮醫(yī)學(xué)科研的引領(lǐng)作用。

以人為核心的管理文化包括門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度3個指標。這一模塊的指標滿分均為40分，指標53和55屬于“嚴格”指標。李信儀表示，醫(yī)院間表現(xiàn)差距較大，傳遞了國家對于三級公立醫(yī)院落實公益性，提高患者與醫(yī)務(wù)人員獲得感的導(dǎo)向。

指標應(yīng)用與數(shù)據(jù)上報

目前的醫(yī)院管理中，這55+1項指標真的如它的本身那樣簡單嗎？

在中國醫(yī)院績效改革研究院研究員廖甜帶來的《績效國考監(jiān)測指標精讀與上報管理操作剖析》中，她認為醫(yī)院可能會遇到這樣的情況：不同科室對于某一個指標口徑的理解是有偏差的；拆解指標進行落地的時候存在矛盾。

廖甜表示，從2019和2020兩版的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》中得出，指標的發(fā)展出現(xiàn)了可量化考核、自動化抓取、合理化校驗的趨勢。其中，以26個國考監(jiān)測指標為例：25個定量指標、24個指標來源于系統(tǒng)、11個評分時進行校正。這是基于保證考核口徑基本不變的穩(wěn)定性、統(tǒng)一各個指標取數(shù)口徑的統(tǒng)一性以及明確并優(yōu)化指標口徑的準確性為主的指標修訂原則。

“不丟基礎(chǔ)題，抓好拿分題，把握綜合題，練練附加題。”在績效國考指標精讀與應(yīng)用分析方面，她指出國考成績沖刺秘籍。

其中，基礎(chǔ)題指考核寬松，多數(shù)醫(yī)院均可輕松得分；拿分題指成效直接，需要加大資源投入、落實院內(nèi)各項管理工作；綜合題指拉開差異，與發(fā)展定位、績效導(dǎo)向、管理水平緊密相關(guān)；附加題指較難提分，受醫(yī)院區(qū)位資源、業(yè)務(wù)定位、病人結(jié)構(gòu)等不確定因素影響較多。

“出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比以及出院患者四級手術(shù)比例三個指標足以證明，提升醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)與難度，是決戰(zhàn)國考的重要分水嶺。”廖甜表示，國考手術(shù)目錄中的四級手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)交叉的373個術(shù)式可以在一定程度上提高績效得分。所以，醫(yī)療業(yè)務(wù)模塊都是綜合題，并不是將這些指標簡單“拋”給醫(yī)務(wù)處或績效辦就可以解決的，它需要根據(jù)醫(yī)院自身的戰(zhàn)略定位、績效分配改革等方面綜合判斷。

國家對于單病種質(zhì)量控制的管理內(nèi)涵正不斷豐富，從2021年1月1日起，哮喘（兒童，住院）、結(jié)腸癌（手術(shù)治療）、糖尿病腎病（DKD）等15個第二批病種/手術(shù)開始上報工作。在單病種指標在不同類型的醫(yī)院得分表現(xiàn)分析中，以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)舉例，廖甜認為，在標準化程度高的病種中，需要進一步規(guī)范臨床路徑以縮小不同級別醫(yī)院間在績效指標對比中的差距。

廖甜介紹，在2018年的醫(yī)療質(zhì)量模塊的具體分值結(jié)構(gòu)中，有105分的基礎(chǔ)題（手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、低風(fēng)險組病例死亡率）；60分的拿分題（通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)、電子病歷應(yīng)用功能水平分級）；25分的綜合題 （抗菌藥物使用強度）；20分的附加題（單病種質(zhì)量控制）。通過以上數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以在拿分題和綜合題上下功夫以提高績效考核得分。

“業(yè)務(wù)發(fā)展構(gòu)成方面，國家不僅要求醫(yī)院進行雙控雙降，而且要讓醫(yī)院有一個合理的收支結(jié)構(gòu)。”她表示，近年來國家一直提倡不斷地騰籠換鳥，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。所以醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占比指標是檢驗這項工作推進的重要指標。

廖甜 研究員中國醫(yī)院績效改革研究院

值得關(guān)注的是，國家對于門診次均藥品費用增幅的管理是十分嚴格的，該項指標是基本上不允許增長的。同時，住院次均藥品費用增幅方面，出院患者藥品費用簡化采用在院口徑（權(quán)責(zé)發(fā)生制）的住院藥品收入進行計算。

“醫(yī)療費用變化趨勢呈現(xiàn)波濤周期，騰籠換鳥籌謀長遠發(fā)展。國家的政策走向是嚴控藥費的同時持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。那么對于醫(yī)院的發(fā)展而言，業(yè)務(wù)要往哪里走、如何提升技術(shù)難度，而不是一味地將控費增幅指標拆解到各個科室。”廖甜指出，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展是一道綜合題，需要各個科室聯(lián)動，不應(yīng)固化到個人。

人才科研模塊下的具體分值中，20分的基礎(chǔ)題（醫(yī)護比）；40分的拿分題（醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率）；20分的綜合題（麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比）；100分的附加題（每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費）。

在患者滿意度方面，廖甜表示，滿意度指標受干擾因子影響，可能與院內(nèi)認知存在落差。滿意度不僅由醫(yī)院服務(wù)與環(huán)境決定，同樣受其他干擾因子影響。

廖甜舉例說：“填寫問卷過程占用患者時間，延長門診流程，而影響滿意度；患者對于滿意度調(diào)查的認知存在偏差，比如患者認為這是一個投訴的渠道，不滿意的患者更愿意掃碼投訴，因而醫(yī)院更容易收到不滿意的反饋；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)自動清洗，比如考核過程中會清洗完全滿意、填寫過快的問卷，導(dǎo)致剔除了確實完全滿意的患者數(shù)據(jù)。”

“全人關(guān)懷模塊的總分并不低，如果可以換一個角度理解患者滿意度管理，拿下這部分的得分是可以做到的。”她說。

如何將外部績效考核要求轉(zhuǎn)化為內(nèi)生發(fā)展動力？在本場論壇最后，廖甜解答了這個問題。

她表示，醫(yī)院首先需要厘清發(fā)展導(dǎo)向，而不是說績效考核指標導(dǎo)向是什么，發(fā)展導(dǎo)向就是什么。醫(yī)院應(yīng)該思考其在區(qū)市省內(nèi)的定位，了解發(fā)展方向后才能厘清發(fā)展導(dǎo)向，這也就相當(dāng)于船舵。其次，醫(yī)院內(nèi)部管理者對于績效考核指標口徑的統(tǒng)一校準，相當(dāng)于船帆。最后，醫(yī)院只有將這一系列的管理任務(wù)落實好，才能實現(xiàn)績效考核揚帆起航。