淺談準媽媽用藥

□天津醫科大學總醫院副主任藥師韓瑩

專欄寄語

世界上本沒有墻，當隔閡出現，就有了墻的樣子；醫患之間本沒有矛盾，當患者沒能理解大夫的話，難免就會有誤解。讓患者自己翻看指南、教材，自學醫藥成家，不現實；指望醫生在診桌邊花數分鐘時間，就能讓患者理解醫學原本的樣子，亦不可能。何不嘗試換一個描述的方式，換一種講述的語氣，從疾病、用藥的小知識入手，更貼近生活，更像是聊天，會不會有另外一種效果呢？白居易作詩，曰“問曰解否？嫗曰解，則錄之；不解，則易之”。為了能多讀懂一點醫生的話，小侃一下亦無妨。不販賣焦慮，不故弄玄虛，只為打開隔閡，盡一點小力量。

先來回顧一下歷史，有關“準媽媽用藥”的嚴重事件。

一、反應停（沙利度胺）事件

20世紀60年代初，德、加、日、歐洲、澳洲等17國婦女孕早期使用反應停治療妊娠劇吐，導致畸胎。“海豹”胎兒長骨缺損，無臂和腿，其中德國6000例，日本1000例。

這個案例是慘痛的，很多問題，很多教訓。挑兩點來說一說。

1.這個藥物在上市前，也曾經做過動物實驗，當時用的是白鼠，沒有觀察到有致畸作用。但是，很顯然，選擇白鼠作為實驗動物模型是錯誤的。

2.事后的流行病學調查發現，使用的孕齡不同，導致致畸結果不同。在懷孕7周前服用反應停，有致畸作用；7周之后，致畸作用大大下降。當然了，對于有致畸作用的不同藥物來說，窗口期不盡相同。

二、孕激素事件

1950年美國霍普金斯大學醫院婦產科、內分泌科、兒科發現不少女嬰、女童外生殖器男性化，醫生以為是陰陽人，直到青春期時女性特征明顯，手術探查發現，內分泌系統為女性。經調查發現600多名畸形女嬰的母親在妊娠期均使用過孕激素保胎（主要是炔諾酮）。

三、己烯雌酚（DES）事件

20世紀60年代，用DES預防“妊娠毒血癥”的孕婦，其女兒在青春期可能會出現陰道腺癌。

四、藥物性耳聾

20世紀90年代統計，我國由于藥物致聾、致啞兒童達180萬人，其中藥物致聾占60%，約100萬人，并每年以2～4萬增加，原因主要是抗菌藥物致聾，這其中氨基糖苷類抗菌藥物占80%（包括慶大霉素、卡那霉素等）。

五、妊娠期用藥安全性分級

現在國際上通常采用的標準，是參照美國食品級藥物管理局（FDA）的標準，將藥物在孕期應用的安全性分類為A級、B級、C級、D級、X級。

這其中，A級是最安全的，依次往后，至X級是禁止使用的。

美國食品及藥物管理局對孕期用藥安全等級的劃分：

A級：在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據），可能對胎兒的影響甚微。

B級：在動物繁殖性研究中，未見到對胎兒的影響，且并未進行孕婦的對照研究；或在動物繁殖性研究中表現有不良反應，這些不良反應并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒有對其后6個月的危害性的證據）。

C級：在動物的研究證明它有對胎兒的不良反應（致畸或殺死胚胎），但并未在對照組的婦女進行研究，或沒有在婦女和動物并行地研究。本類藥物只有在權衡了對妊娠期婦女的好處大于對胎兒的危害之后，方可應用。

D級：有對胎兒的危害性的明確證據，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如妊娠期婦女受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，因此需用它，如應用其他藥物雖然安全但無效）。

X級：在動物或人的研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為在人，或在人及在動物，是有危害性的。在孕婦應用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者。藥物對胎兒可能產生不良反應，但是在胎兒不同時期，產生的后果有不同。

六、謹慎用藥

大多數老百姓，是記不清具體哪個藥物，屬于哪個級別。

于是，不可避免可能會出現這樣一種情況：我吃藥了，吃的藥很可能有致畸性，然后發現自己懷孕了，這樣的孩子，能不能要？

我們先來看一看，在受精后的2個月內，受精卵或胚胎對致畸性藥物的敏感程度，是怎么樣的。

受精后第1周：受精卵尚未種植于子宮內膜，一般不受孕婦用藥的影響。

受精后第2周：細胞尚未進一步定向分化，如少量細胞受損害，可以由細胞分裂補償；如大量細胞被殺死，則可致胚胎死亡，因而不會出現致畸現象。也就是說要不就是致命的——不能著床或者自然流產，要不就是沒有影響（“全或無”理論）。

受精后第2周，按照月經周期來算，是應該來月經的日子，也常常是發現自己懷孕的日子。

換句話說，在該來月經時沒有來月經，發現原來是有喜了。在這之前吃的藥物，要么會造成自然流產，要么就不會對寶寶留下影響。不需要因為之前吃藥了而擔心，甚至為此去做流產手術。

受精后3～8周：這一時期是胚胎器官發生的重要階段，各器官的萌芽都在這一階段內充分發育，最易受藥物和外界環境的影響而產生形態上的異常，稱為“致畸高度敏感期”。

此期用藥必須謹慎，安全性大的藥物也要在不影響治療效果的情況下選擇小劑量，而安全性小、有致畸不良反應的藥物不能用。

在受精8周以后，藥物對胚胎或受精卵的致畸影響敏感度會有所降低。但是，不等于是完全沒有致畸性。

小結：①孕期可用可不用的藥物盡量少用，尤其是在妊娠期的前3個月；②必須用藥時，應選用有效且對胎兒比較安全的藥物；③能用單藥，就避免聯合用藥；④能用結論比較肯定的藥物，就避免用尚未肯定對胎兒是否有不良影響的新藥；⑤嚴格掌握用藥劑量，盡量選擇最低劑量，并及時停藥；⑥使用對胎兒有影響的藥物時，要進行風險評估，權衡利弊；⑦對于使用有明確證據可能對孕產婦造成損害的藥物，要與患者充分進行溝通，充分保障患者的選擇權和知情權。

準媽媽用藥遵循的原則：①最小毒副作用；②最小有效劑量；③最短有效療程；④避免聯合用藥；⑤避免使用新藥；⑥加強用藥指導；⑦患者知情同意；⑧監測不良反應。

祝天下所有的媽媽，還有準媽媽們，幸福，安康！