經皮微創Herbert螺釘內固定治療腕舟骨骨折的臨床研究

周恩亮

（蘭陵縣人民醫院骨科，山東臨沂 277734）

腕舟骨骨折屬于腕部常見骨折類型，其發生原因主要是腕關節處于過度的背伸以及橈偏狀態，手舟骨受力負荷較大，從而產生骨折。手法復位結合外固定屬于治療腕舟骨骨折的傳統方法，取得了一定的治療效果，但需長時間固定，從而使腕關節功能的恢復與手部的活動功能受到影響，預后效果不佳[1]。隨著微創理念的不斷發展，經皮微創Herbert螺釘內固定目前在臨床上被廣泛應用，其能夠準確了解骨折情況，通過在骨折塊中擰入螺釘，且不會損傷局部血供，并形成局部加壓而產生生物電效應，改變間質細胞活性化學環境，以促進骨折愈合與腕關節功能恢復[2]。基于此，本研究重點探討了經皮微創Herbert螺釘內固定對腕舟骨骨折患者疼痛、關節功能、關節活動度的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘭陵縣人民醫院2017年6月至2020年5月收治的60例腕舟骨骨折患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組中男、女患者分別為18、12例；年齡20～38歲，平均（26.68±2.32）歲；受傷至手術時間1～2 h，平均（1.35±0.12）h。Herbert分型[3]：新鮮穩定型8例，新鮮不穩定型骨折型4例，骨折延遲愈合16例，骨折不愈合型2例。試驗組中男、女患者分別為17、13例；年齡19～37歲，平均（26.47±2.47）歲；受傷至手術時間0.5～2 h，平均（1.14±0.06）h。Herbert分型：新鮮穩定型骨折9例，新鮮不穩定型骨折3例，骨折延遲愈合15例，骨折不愈合3例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。本研究經蘭陵縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。診斷標準：參照《外科學》[4]中的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者；②X線片骨折移位＜1 mm者；③受傷至入院時間＜1 d，患側腕關節無關節炎或缺血性壞死者；④可接受保守治療或內固定治療者等。排除標準：①合并上肢其他部位骨折、腕關節疾病；②腕關節外傷及手術史患者；③開放性或病理性腕舟骨骨折；④有麻醉或手術禁忌證者。

1.2 治療方法 對照組患者應用手法復位結合外固定方案治療：使用石膏固定，在拇指外展30°～40°及腕關節背伸15°的位置固定前臂石膏托，范圍是軸向至遠端掌橫紋，手掌至掌指關節、肘下至拇指的指間關節，拇指近節指骨，1周后應用管型石膏對前臂進行固定，術后堅持手指關節功能鍛煉，避免關節強直。試驗組患者應用經皮微創Herbert螺釘內固定方案治療：患者行臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，經鼻煙窩往背橈側作一“S”型縱向切口，長4.0 cm，暴露橈動脈橈骨莖突返支血管，使用小骨刀切取1.5 cm×0.8 cm面積的楔形骨瓣，保護骨瓣上骨膜、返支血管、筋膜組織，暴露腕舟骨骨折端，將骨折端按解剖復位，在手舟骨中軸線偏向掌心放置1枚導針用于暫時固定，使用C型臂X光機透視，骨折復位妥當后應用1枚Herbert螺釘經導針置入固定，在手舟骨后開放合適大小骨槽，翻折放入帶血筋膜蒂骨瓣，避免骨瓣蒂扭曲、出現張力。應用C型臂X光機透視，使用1枚1.2 mm克氏針將骨瓣固定，術畢將切口逐層縫合。術后使用腕托將骨折固定4～6周，4～6周后將克氏針取下，強化腕關節功能鍛煉。兩組患者均進行4個月的隨訪，采用X線或CT檢查腕 關節。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者疼痛情況、關節功能。于術前與術后1個月測量患者疼痛評分、關節功能，疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評分進行評價，分值范圍為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛；關節功能采用Mayo腕關節功能評分[6]進行評價，分值范圍為0～100分，＜60為差，60～74為中，75～89為良，≥ 90為優。②比較兩組患者關節活動度。于術前與術后4個月測量，應用量角器測量掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度。③比較兩組患者預后情況。預后情況包括：骨折愈合時間、返回工作時間。④分析典型病例手術前后影像學圖片，采用X線檢查。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據，疼痛、關節功能評分、關節活動度、預后情況為計量資料，以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況、關節功能評分 術后1個月兩組患者VAS評分與術前比均下降，且試驗組與對照組比下降，Mayo腕關節功能評分與術前比均升高，且試驗組與對照組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛情況、關節功能比較(±s,分)

表1 兩組患者疼痛情況、關節功能比較(±s,分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 VAS評分 Mayo腕關節功能評分術前 術后1個月 術前 術后1個月試驗組 30 6.56±0.630.55±0.23*35.75±3.5692.87±6.79*對照組 30 6.64±0.361.57±0.35*36.54±3.6885.96±5.63*t值 0.604 13.340 0.845 4.291 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 關節活動度 術后4個月兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏關節活動度與術前比均升高，且試驗組與對照組比升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者關節活動度比較(±s, °)

表2 兩組患者關節活動度比較(±s, °)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數掌屈 背伸 橈偏 尺偏術前 術后4個月 術前 術后4個月 術前 術后4個月 術前 術后4個月對照組 30 51.34±3.45 82.41±1.44* 32.32±3.24 62.24±1.35* 11.14±1.35 20.35±2.54* 26.27±3.75 48.47±2.69*試驗組 30 51.53±3.53 86.56±3.63* 32.52±3.23 65.14±2.53* 11.24±1.53 23.58±3.47* 26.35±3.47 50.47±3.89*t值 0.211 5.821 0.239 5.539 0.268 4.114 0.086 2.316 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 預后情況 試驗組患者骨折愈合時間、返回工作時間與對照組比均縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。2.4 典型病例 某患者，男性，35歲，跑步摔倒左手掌撐地致傷，傷后2周行X線片檢查提示右腕舟狀骨Herbert A2型骨折，見圖1-A；入院診斷為右腕舟狀骨Herbert A2型骨折，經完善檢查與準備后行手法復位結合外固定，復位良好，術后4個月復查X線片顯示愈合良好，見圖1-B。

圖1 對照組患者典型病例手術前后腕部圖片

表3 兩組患者預后情況比較(±s,周)

表3 兩組患者預后情況比較(±s,周)

組別 例數 骨折愈合時間 返回工作時間對照組 30 13.48±2.34 17.37±1.63試驗組 30 9.65±1.53 12.89±0.96 t值 7.503 12.971 P值 ＜0.05 ＜0.05

某患者，男性，22歲，騎行摔倒右手掌撐地致傷，傷后2個月行X線片檢查提示左腕舟狀骨Herbert B2型骨折，見圖2-A；入院診斷為左腕舟狀骨Herbert B2型骨折，經完善檢查與準備后行經皮微創Herbert螺釘內固定術，手術順利，術后4個月復查X線片顯示骨折線間隙消失，見圖2-B。

圖2 試驗組患者典型病例手術前后腕部圖片

3 討論

腕舟骨位于腕關節外側，是近側列腕骨中體積最大的一塊，該骨長軸向外側斜下，與關節縱軸夾角約45°，該部位骨折的發生率高，骨折后血供不良，治療后發生骨不連的概率也較高，且該部位骨折屬于關節內骨折，處理不當會造成關節炎，關節功能會因此受到影響。以往臨床治療多采用手法復位結合外固定方案，但采用該方法治療骨折愈合較為緩慢，且在治療過程中容易出現多種并發癥，患者預后較差[7]。

近年來，經皮微創Herbert螺釘內固定技術已成為治療腕舟骨骨折的主要手段，經皮微創Herbert螺釘是鈦合金材質空心構造，其螺桿較細，且釘頭與釘尾均有螺紋，但螺紋不等距，釘尾螺紋較窄，而釘頭螺紋較寬，能夠自動加壓固定骨折斷端，其固定作用優良，釘尾可經關節面置入，而釘頭可置于軟骨面下，骨折復位效果良好；且術后早期功能鍛煉有助于促進患者骨折愈合，預防骨折周圍骨質疏松[8-9]。本研究中，術后1個月試驗組患者VAS評分低于對照組，Mayo腕關節功能評分高于對照組，術后4個月掌屈、背伸等關節活動度均高于對照組，表明經皮微創Herbert螺釘內固定治療腕舟骨骨折，可有效緩解患者疼痛，改善腕關節功能，有助于促進患者早日恢復。本研究中，試驗組患者骨折愈合時間、返回工作時間均短于對照組，提示經皮微創Herbert螺釘內固定治療腕舟骨骨折，患者預后良好，分析其原因在于，腕舟骨多為軟骨面，其血液供應主要來自于舟骨背側嵴和舟骨結節的滋養血管，而采用經皮微創Herbert螺釘內固定治療，術中無需剝離周圍軟組織，可減輕生理感染，保護血運，進而促進骨折愈合；同時可避免腕關節長期處于制動導致的并發癥，患者預后良好[10]。

由于Herbert螺釘內固定技術存在導針定點困難、導針方向和螺釘長度難以確定等難題，因此在操作中應注意，通過C型臂X光機進行透視，導針的進入以及固定位置均能準確放置，使導針在置入螺釘后能夠形成良好的固定作用；同時應注意穿刺最好單次完成，螺釘選取長度應適宜，由于多次穿刺其通路會松動，造成導針難以固定；太長的螺釘會突出舟骨，造成關節疼痛，影響活動，太短的螺釘會影響加壓固定，影響骨折 愈合[11]。

綜上，經皮微創Herbert螺釘內固定治療腕舟骨骨折，可有效緩解患者疼痛，改善腕關節功能，預后良好，值得臨床大力推廣。