三藥聯合治療風濕性心臟瓣膜病合并慢性心力衰竭的臨床價值

王 冰

（沈陽市紅十字會醫院心內科，遼寧 沈陽 110000）

RVD是臨床心臟內科常見疾病，主要表現為心室急速震顫，具有極大危害性，可累及主動脈瓣中的瓣膜及二、三尖瓣，最終誘發心力衰竭、心律失常，患者病死率較高。若患者一旦合并CHF，則病情呈進行性加重惡化；臨床中一般的洋地黃類藥物、呋塞米利尿劑治療效果有限[1]。如何有效控制癥狀、阻止病情發展，延長患者生存期成為臨床研究熱點。對此，有研究[2]指出，對RVD合并CHF患者在基礎治療上，使用三聯用藥治療效果顯著。本研究，對2017年2月至2018年4月我科收治的73例RVD合并CHF患者在基礎治療上聯合倍他樂克+纈沙坦膠囊+螺內酯治療，分析治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我科2017年2月至2018年4月收治的143例RVD合并CHF患者作為觀察對象，所有患者經超聲心動圖、心臟X線檢查確診，符合WHO關于RVD合并CHF的相關診斷標準；將觀察對象按治療方案差異分為兩組，對照組70例、觀察組73例。對照組中，男41例、女29例，年齡54～77歲，平均年齡（65.8±3.5）歲，病程1.5～7年，平均病程（4.14±1.56）年。觀察組中，男45例，女28例，年齡53～76歲，平均年齡（64.7±3.6）歲，病程1.8～8年，平均病程（4.21±1.60）年。兩組一般資料比較（P＞0.05）有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入選對象均符合相關診斷標準[3]；②患者年齡≥18歲；③根據美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④經影像學儀器檢查確診；⑤納入對象均自愿參與研究。排除標準：①其他心臟疾病者、自身免疫性疾病、內分泌疾病者；②存在藥物禁忌證者；③心率（heart rate，HR）＜55次/分，收縮壓（systolic pressure，SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④反復心力衰竭入院者；⑤不愿配合研究者。

1.3 方法 入院后，兩組患者給予相關基礎治療，包括：控制心律失常、利尿藥（患者水腫癥狀緩解后停止用藥）、口服洋地黃類藥物、糾正電解質紊亂、抗感染、吸氧等。在此基礎上觀察組患者給予倍他樂克+纈沙坦膠囊+螺內酯三聯用藥，方法：倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391）口服用藥，50～100 mg/d，每日2次，根據不同患者適當調整劑量，主張早期用藥治療；纈沙坦膠囊（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217）80 mg/d，每日1次，于每日早晨用藥；螺內酯（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020070）每次20 mg，每日1次。對照組僅接受基礎藥物治療，兩組均持續治療12周，然后進行療效觀察。

1.4 觀察指標與療效觀察 療效標準[4]：根據患者心率、心功能、病癥、體征等綜合評估療效。顯效：經12周治療后，患者NYHA心功能分級改善≥1級，HR指標恢復正常，且患者體征、病癥均完全消失或基本消失；有效：治療12周后，患者NYHA心功能分級改善1級，測量HR水平恢復正常，體征、病癥等明顯好轉；無效：與治療前比較，治療后患者病情、病癥、心率、心功能等未出現明顯好轉，甚至病情加重。統計兩組患者藥物不良反應情況。測量治療后，患者（heart rate，HR）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、收縮壓（systolic pressure）、左心室收縮末期內經（left ventricular end systolic，LVESD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）指標。

1.5 統計學方法 運用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間數據對比以t檢驗；性別、病例等為計數資料，以%表示、用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后各項指標比較 經12周治療后，觀察組治療后LVEF高于對照組，HR、SBP、DBP、LVESD、LVEDD均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組療效比較 觀察組73例患者治療顯效35例，有效36例，無效2例，有效率97.26%；對照組70例患者中顯效16例，有效39例，無效15例，有效率78.57%，組間差異有顯著性（χ2=11.926，P＜0.05）。兩組治療期間均未出現嚴重藥物不良反應情況，治療安全性良好。

表1 兩組患者心絞痛發作情況比較（±s）

表1 兩組患者心絞痛發作情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

3 討論

RVD是臨床常見心臟內科疾病，CHF是導致RVD患者死亡的主要因素，同時CHF也是RVD晚期常見并發癥[5]。應盡早給予科學治療，阻止病情進展，提高患者生存率。RVD患者發生CHF時，增強心肌血管緊張素轉換活性，相應增強的醛固酮及血管緊張素2（Angiotensin 2，Ang2）使血管內皮細胞、血管平滑肌、心肌等發生一系列病變[5]。

倍他樂克是一種CYP2D6的作用底物，屬于2A類β1-受體阻斷劑，具有40%～50%生物利用度，用藥后1～2 h可達到最大血藥濃度，可選擇性阻斷β1-受體，無部分激動活性；有效抑制交感神經活力，改善機體舒張功能、降低心率，減少心肌細胞耗氧量，逐漸改善心肌功能；對心臟該藥物具有一定負性變力性作用，臨床用藥中應根據患者耐受情況，從小劑量開始逐漸調整用藥劑量，減少藥物對機體造成的毒性損傷與不良反應[6]。纈沙坦膠囊又稱纈沙坦，是一種特異性血管緊張素（AT）Ⅱ受體拮抗劑，其對AngⅡ的AT1受體具有選擇性作用，能夠有效阻斷非ACE途徑、ACE途徑產生的AngⅡ，進而抑制AngⅡ促增值、促醛固酮分泌、收縮血管等效應，對心肌細胞肥大、心血管平滑肌細胞、組織纖維增生等進行抑制，進而改善心房結構重構，最終減輕心臟負荷、減少水潴留達到治療目的[7-8]；相比于ACEI等藥物纈沙坦抑制AngⅡ完全程度更高，可避免一些藥物不良反應。螺內酯是醛固酮的競爭性抑制劑，是傳統的利尿劑，其結構與醛固酮類似，可與醛固酮受體競爭性結合。既往臨床多用螺內酯治療心力衰竭。隨著人們對螺內酯的重新認知，其在促進心肌重塑中發揮巨大作用；此外，該藥物具有極高生物利用度，且血漿蛋白結合率＞90%，用藥后藥物作用可維持2～3 d，藥物作用長效；降低醛固酮作用顯著，可逆轉心肌纖維化發展，緩解心室重構，達到控制病情目的[9]。有研究指出[10]，小劑量螺內酯對心血管重構具有顯著效抑制效果，有助于改善患者遠期預后結果，以減少患者病死率。

本次研究結果表明：觀察組治療后LVEF、總有效率高于對照組，HR、DBP、LVESD、LVEDD均低于對照組（P＜0.05）；且兩組治療期間均未出現嚴重藥不良反應。進一步表明三聯用藥方案治療RVD合并CHF效果顯著，且可穩定患者血流動力學指標，延緩心力衰竭進展。這與金子安等[11]研究結論具有一致性。

綜上所述，采用三聯用藥方案治療RVD合并CHF患者，可有效改善患者心功能，效果顯著，安全性高，值得推廣。