簡易可充式水囊配合帶蒂大網膜填充在嚴重肝外傷治療中的應用

余勝鋒 吳艷烈

·臨床經驗·

簡易可充式水囊配合帶蒂大網膜填充在嚴重肝外傷治療中的應用

余勝鋒 吳艷烈

肝外傷； 簡易可充式水囊； 帶蒂大網膜； 填充

肝臟組織相對較脆弱，胸腹部外傷時極易損傷。肝外傷在腹腔臟器損傷中列第2位，僅次于脾破裂[1]。肝外傷時出血快且出血量較大。嚴重肝損傷出血量大、術中處理困難、術后并發癥多。我們采取簡易可充式水囊配合帶蒂大網膜填充治療嚴重肝外傷，取得較好臨床效果。現報道如下。

對象和方法

一、對象

2012年5月～2014年10月收治嚴重肝外傷患者5例，男4例，女1例，年齡21～56歲，平均年齡43.7歲。受傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷1 例。均合并其他損傷，其中多發肋骨骨折2例，顱腦損傷2例，肺挫裂傷伴血胸1例。入院時伴失血性休克或血壓不穩定。所有患者均根據外傷史、受傷部位、臨床癥狀、體征及影像學檢查確定診斷。根據美國創傷外科協會(AAST)肝外傷分級標準分級[1]，本組患者肝外傷中Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。

二、方法

氣管插管全身麻醉。均采用右肋緣下斜切口進入腹腔，探查診斷肝破裂出血。本組有3例為肝Ⅶ、Ⅷ段出血，2例肝臟多發損傷，迅速阻斷肝門部控制出血，在探查出肝臟出血部位及肝臟損傷程度的同時，探查腹腔內有無其他臟器損傷。切斷肝臟相應韌帶充分顯露肝臟，清除血腫及壞死肝組織后，行縫合修補。修補過程中因顯露困難，損傷嚴重，縫線切割加重肝臟損傷，止血困難，結扎明顯破裂出血血管后，于術中將大網膜裁剪成帶蒂網膜填充于肝破裂處稍加縫合結扎，其外用自制簡易可充式水囊壓迫，水囊容積視壓迫后出血情況調整，約500～1200 ml，導尿管外端血管鉗夾閉，待檢查無活動性出血后，水囊旁及肝下各放置帶側孔引流管1根，止血效果滿意，結束手術。水囊導管和備用拔除水囊牽引線經切口引出，縫合切口時保留兩針不予縫合。術后記錄水囊內液體量，術中積極擴充血容量。術后轉入重癥監護室治療。

簡易水囊的制作方法：7號或7.5號醫用橡膠手套1只，醫用橡膠手套充氣或充無菌生理鹽水檢查完整無破損，于手套指根部用7號絲線結扎并翻轉，雙腔或三腔氣囊導尿管1根，氣囊導尿管內充生理鹽水10～15 ml，將醫用橡膠手套腕部扎于導尿管氣囊后方，松緊適度，防止扎閉導尿管管腔，將手套腕部剩余部分收攏后，7號絲線結扎牢固可靠，作為備用牽引線。

結 果

本組5例患者視腹腔引流量和顏色，于術后第3天放出水囊內的液體1/3，第5天放總量的一半，第7～8天放完全部液體后并觀察，期間未再次出血，于第9天拔除水囊，結扎預留線，關閉切口。腹腔引流管視引流情況擇期拔除。5例患者中，3例于術后第5～9天從引流管中流出肝粹裂壞死組織，出現不同程度發熱。術后復查血清膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶等水平均不同程度升高，白蛋白、總膽固醇不同程度降低，隨著病情穩定均趨于正常。復查CT未見肝膿腫形成。5例患者無死亡、再出血、明顯膽漏、肝膿腫。 5例患者均治愈出院。

討 論

嚴重肝外傷為外科常見嚴重腹部損傷，早期病死率可達50.0%[2]。嚴重肝損傷手術成功的關鍵在于止血。本組5例患者剖腹后立即阻斷肝門，控制出血，同時麻醉師進行快速復蘇，盡可能縮短低血壓時間。術中對肝損傷的處理應視傷情而定，手術的主要目的是徹底清創，完全止血，切除失活的肝組織，縫扎斷裂的肝膽管，修補創口，充分引流。我們在直視下清除血凝塊和失活的肝組織后，采用大圓針、7號絲線縫合創面，結扎明顯破裂血管，裁剪帶蒂大網膜填塞與創面中。外加簡易水囊壓迫止血，縮短手術時間，完成損傷初級控制性手術，使患者安全度過急性反應期。我們的體會是：(1)可充式水囊視止血情況來增加或減少囊內液體，制作材料易得；(2)橡膠手套壓迫均勻光滑，形成粘連誘發再次出血機會減少，且壓迫面大小可變；(3)肝破裂處填充帶蒂大網膜，可改善局部血液循環，填充肝碎裂壞死組織脫落后的死腔，可減少膽漏和肝膿腫形成；(4)為大的醫療中心行損傷控制性手術創造條件。

[1] 黃志強，黃曉強.黃志強肝臟外科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2007：117-121.

[2] Taourel P，Vernhet H，Suau A.Vascular emergencies in liver trauma[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：73-82.

(本文編輯：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.026

438600 湖北省羅田縣人民醫院外二科

2016-07-09)