血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析

張躍芳

腰椎穿刺術(shù)是血液科病人常用的檢查手段、治療技術(shù)中的一種，貫穿于病人化療全過(guò)程[1]。然而，腰椎穿刺術(shù)后部分血液病病人通常在穿刺后48 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重影響其對(duì)治療的信心[2]。有研究報(bào)道，腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率為3%～30%[3]，也有研究稱(chēng)腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率高達(dá)55%[4]。雖然目前，為減輕病人頭痛臨床上常規(guī)執(zhí)行腰椎穿刺術(shù)后將病人去枕平臥4～6 h[5]，但這種長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)減輕病人頭痛作用是十分有限的，并且也帶來(lái)了諸多不利影響，如導(dǎo)致頸椎部分增生、腰酸、失眠等[6]。針對(duì)腰椎穿刺術(shù)后頭痛出現(xiàn)的原因，研究者進(jìn)行了大量的研究，但仍未被完全認(rèn)識(shí)，也未形成一致的看法[7-8]。有研究者認(rèn)為這種頭痛是腰椎穿刺術(shù)后腦脊液外漏導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張的結(jié)果[9]，也有研究者認(rèn)為頭痛可能是心理、生理等多種因素共同作用的結(jié)果[10-11]。因此，本研究旨在調(diào)查血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的發(fā)生情況，分析其影響因素，以期有針對(duì)性地根據(jù)影響因素采取措施，減少病人頭痛發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月—2019年7月于我院血液科進(jìn)行治療的300例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行腰椎穿刺的病人；②病人及其家屬知曉本研究的目的，自愿參與配合本研究；③有一定的表達(dá)能力；④血液系統(tǒng)疾病類(lèi)型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完整參與本調(diào)查者；②中途轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院者；③由疾病本身引起頭痛者；④腰椎穿刺術(shù)前顱內(nèi)壓即不正常者。

1.2 治療方法 所有病人均通過(guò)側(cè)臥位接受局部麻醉，醫(yī)生從棘突方向進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)骨質(zhì)所在部位時(shí)，退針，重新穿刺。一般情況下，成人進(jìn)針5 cm穿刺針即達(dá)到指定部位，可抽出針芯，引流腦脊液。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)行過(guò)腰椎穿刺者；②腰椎穿刺術(shù)后3 d出現(xiàn)頭痛，頭痛性質(zhì)為鈍痛、波動(dòng)性頭痛；平臥時(shí)可稍微減輕，起立活動(dòng)時(shí)加??；③補(bǔ)充生理鹽水等可稍微減輕頭痛；④腦脊液壓力<70 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。

1.4 觀察指標(biāo) ①出現(xiàn)頭痛病人例數(shù)；②病人的一般資料，包括頭痛史、年齡等；③腰椎穿刺相關(guān)資料，包括穿刺針、抽腦脊液量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集到的數(shù)據(jù)錄入到Excel軟件中進(jìn)行整理，再導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛情況 300例血液科病人腰椎穿刺術(shù)后有78例出現(xiàn)頭痛，頭痛發(fā)生率為26.0%。

2.2 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、既往有無(wú)頭痛、補(bǔ)液量、穿刺針口徑、體位、一次抽取腦脊液量、平臥時(shí)間、穿刺針數(shù)、是否知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、是否鞘內(nèi)注射生理鹽水10個(gè)因素是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的影響因素。詳見(jiàn)表1。

表1 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛單因素分析

2.3 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：補(bǔ)液量<1 000 mL、既往有頭痛史、平臥時(shí)間≤2 h、一次抽取腦脊液>3 mL、知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、穿刺針口徑為9號(hào)、多針穿刺、采取去枕仰臥位、未進(jìn)行鞘內(nèi)注射生理鹽水9個(gè)因素是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

目前腰椎穿刺術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛的原因尚未完全被認(rèn)識(shí)，研究者比較認(rèn)同的說(shuō)法是穿刺后腦脊液會(huì)從穿刺點(diǎn)處漏出，進(jìn)而顱內(nèi)腦脊液量相應(yīng)減少，腦組織出現(xiàn)部分移位，這種移位牽拉會(huì)導(dǎo)致頭痛。但Grant等[12]研究指出，腰椎穿刺前后雖然顱內(nèi)腦脊液容量會(huì)有一定變化，但腦組織未出現(xiàn)凹陷；在此基礎(chǔ)上，部分研究者認(rèn)為頭痛的出現(xiàn)是腰椎穿刺術(shù)后血流增速，腦血管代償性擴(kuò)張的結(jié)果。針對(duì)腰椎穿刺術(shù)后疼痛，部分病人可在短時(shí)間內(nèi)自行消失[13]；對(duì)于疼痛未緩解者，近年來(lái)常用的方法是通過(guò)靜脈注射生理鹽水以及垂體后葉素等增加病人腦脊液的量，但此種方法效果不佳，且見(jiàn)效慢。也有研究指出，腰椎穿刺后頭痛的產(chǎn)生不是顱內(nèi)壓降低的直接后果，繆東梅等[8]研究指出，過(guò)度換氣治療能有效緩解腰椎穿刺術(shù)后發(fā)生的頭痛。

本研究中，腰椎穿刺術(shù)后有26.0%的血液科病人出現(xiàn)了頭痛。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，采用9號(hào)穿刺針、一次抽取>3 mL腦脊液，平臥時(shí)間≤2 h、多針穿刺、采取去枕平臥體位、既往有頭痛史、知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、補(bǔ)液量<1 000 mL、未進(jìn)行鞘內(nèi)注射生理鹽水9個(gè)因素均是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的主要危險(xiǎn)因素。分析原因：①腰椎穿刺術(shù)后硬脊膜上存在穿刺后小孔，通過(guò)該小孔，腦脊液易被負(fù)壓吸出，導(dǎo)致腦脊液外漏；孔越大，腦脊液外漏越多，被切斷的韌帶縱行纖維形成的孔越不容易閉合，病人越易因腦脊液容量變少而產(chǎn)生頭痛。但這并不意味著在選擇穿刺針時(shí)，直徑越小越好；當(dāng)穿刺針直徑過(guò)小時(shí)，腦脊液的流出會(huì)受到影響，無(wú)法正確快速判斷穿刺針是否已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。這提示我們?cè)跒椴∪诉M(jìn)行穿刺時(shí)，要選擇合適的穿刺針，并且要快速正確地為病人穿刺，減少穿刺過(guò)程中不必要的腦脊液流失。②因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，人們一直以為腦脊液是不可再生的，故知曉進(jìn)行腰椎穿刺要抽取腦脊液時(shí)，人們可能過(guò)度緊張，從心理上產(chǎn)生了頭痛，加之術(shù)前醫(yī)生過(guò)度強(qiáng)調(diào)腰椎穿刺術(shù)后可能的并發(fā)癥如頭痛等，更增加了病人的心理壓力，這種壓力加劇了頭痛的產(chǎn)生。因此，要做好病人的健康宣教，告知病人腦脊液是可再生的，每小時(shí)可產(chǎn)生20 mL，檢查抽取僅3 mL，對(duì)人體是十分安全的，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，以減輕病人的心理壓力[8]。③一般情況下通過(guò)增加病人的飲水量和輸液量來(lái)補(bǔ)充病人腦脊液的丟失[14-15]，當(dāng)輸液量少于1 000 mL時(shí)腦脊液可能得不到有效生成，故病人容易發(fā)生頭痛。④既往有頭痛史的病人腰椎穿刺術(shù)后更容易出現(xiàn)頭痛，但腰椎穿刺術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛到底是因?yàn)檠荡┐桃鸬?，還是病人以前頭痛再次出現(xiàn)，仍沒(méi)有證據(jù)能有效證明，仍需進(jìn)行深入研究[16-18]。⑤多針穿刺是腰椎穿刺術(shù)后頭痛的誘發(fā)因素，這可能是因?yàn)槎噌槾┐虒?dǎo)致硬脊膜上小孔數(shù)較多，腦脊液外漏量大，腦脊液損失較多，短時(shí)間內(nèi)得不到有效恢復(fù)。⑥本研究發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間≤2 h，采取去枕仰臥位的病人更易發(fā)生頭痛。但不同的研究有不同的結(jié)論，有研究指出，雖然臥床休息能在某種程度上緩解頭痛，但臥床休息能否阻止頭痛的發(fā)生仍值得商榷[19]；另有研究指出，臥床體位對(duì)腦脊液的漏出沒(méi)有影響，不是頭痛產(chǎn)生的因素[11]。但病人臥床期間定時(shí)為病人變換體位是必要的[14-15]，長(zhǎng)時(shí)間同一體位臥床容易導(dǎo)致壓瘡、腰酸背痛，加劇病人的不舒適感，而平臥位、側(cè)臥位等交替進(jìn)行能有效減輕病人的不適感，促進(jìn)血液循環(huán)，避免壓瘡的發(fā)生[20]。⑦研究發(fā)現(xiàn)，留取標(biāo)本后，如往鞘內(nèi)注入生理鹽水可有效減輕或避免腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛，并且當(dāng)注入的生理鹽水量超過(guò)留取標(biāo)本量4 mL時(shí)，可有效避免腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛。

綜上所述，血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率較高，需要給予重視，針對(duì)以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素做好預(yù)防及干預(yù)，以減少病人頭痛發(fā)生，提高病人舒適度。