ICU機械通氣病人獲得性肌無力危險因素分析及其護理對策

蔡 艷

重癥監護室(ICU)獲得性肌無力(ICU-AW)是ICU常見的神經肌肉并發癥，病人多表現為四肢乏力、肌萎縮、反射減弱，對臨床療效產生了嚴重的影響[1-2]。臨床根據累計部位將ICU-AW分為危重病性肌病、危重病性多神經肌病、危重病性多發性神經疾病3類，并提出了呼吸康復、運動治療及物理因子治療等措施[3]。馬文巧等[4-5]研究顯示，ICU危重癥病人中ICU-AW發生率為25%～100%，而機械通氣時長為4～7 d的危重癥病人ICU-AW發生率為33%～82%。聶琴琪等[6-7]研究發現，ICU病人發生ICU-AW明顯延長了ICU入住時長、機械通氣時長，甚至累及呼吸肌，對其預后及生活質量造成極大影響。當前臨床尚未對ICU-AW發生機制做出確切解釋，且未提出完善的防治計劃[8]。本研究選擇2017年8月—2019年8月我院ICU收治的機械通氣病人120例，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選獲得性肌無力的危險因素，并探究其護理對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2019年8月我院ICU收治的機械通氣病人120例，納入標準：符合ICU入住標準，且首次入住；行機械通氣治療，且通氣時長>48 h；簽署知情同意書。排除標準：中樞神經系統疾病、神經肌肉疾病病人；既往有腦卒中后偏癱、神經肌肉疾病；伴有嚴重意識障礙，且難以配合完成肌力評估；重癥疾病終末期病人。本研究所選120例病人中，男78例，女42例；年齡：<60歲75例，≥60歲45例；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分：≤20分79例，>20分41例；休克指數：≤1者74例，>1者46例；制動時間：≤48 h 79例，>48 h 41例；連續腎臟替代治療(CRRT)：是48例，否72例；疾病類型：內科68例，外科52例；血乳酸水平升高：是56例，否64例；合并膿毒癥：是61例，否59例；感染性疾病：是78例，否42例；機械通氣時間：≤7 d 63例，>7 d 57例；ICU入住時長：≤14 d 72例，>14 d 48例。

1.2 調查方法

1.2.1 臨床資料收集 本研究基于回顧性分析法收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、APACHEⅡ評分、休克指數、制動時間、CRRT治療、疾病類型、血乳酸水平、合并膿毒癥、感染性疾病、機械通氣時間、ICU入住時長等。

1.2.2 ICU-AW診斷標準 選用MRC量表[9]測評病人四肢肌力，量表信度為0.926，效度為0.905，護理人員借助MRC量表測定兩側肩外展、髖屈曲、肘屈曲、腕伸展、膝伸展、踝背屈的肌力，共12組肌群，采取6級肌力評定法，分值為0～5分，其中5分表示肌肉收縮，且能抵抗重力、阻力，可完成全關節活動范圍；4分表示可完成中等阻力運動、全關節活動范圍；3分表示能完成抗重力運動、全關節活動范圍；2分表示不能完成抗重力運動，排除重力影響，可完成全關節活動范圍；1分表示可觸及肌肉收縮，無關節活動；0分表示無肌肉收縮，無關節活動。根據護理人員指令完成簡單動作數≥3個，包括睜眼、閉眼、伸舌、點頭、搖頭等。MRC量表總分為0～60分，如評分<48分，則確診為ICU-AW。

1.3 統計學方法 選用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料比較選χ2檢驗，并通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選ICU-AW的危險因素，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 ICU-AW調查結果 經MRC量表測評得到，MRC評分<48分38例，48～60分82例。故120例ICU機械通氣病人中38例發生ICU-AW，發生率為31.67%。

2.2 ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的單因素分析 單因素分析結果顯示，有年齡、APACHEⅡ評分、制動時間、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機械通氣時間、ICU入住時長是ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的單因素分析 單位：例

2.3 ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的多因素Logistic回歸分析 因變量為發生ICU-AW，自變量為單因素分析結果中有統計學意義的影響因素，包括年齡、APACHEⅡ評分、制動時間、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機械通氣時間、ICU入住時長。賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動時間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機械通氣時間>7 d、ICU入住時長>14 d是ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值說明

表3 ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 ICU機械通氣病人獲得性肌無力的危險因素復雜 本研究調查結果顯示，120例ICU機械通氣病人中發生獲得性肌無力的共38例，發生率為31.67%；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動時間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機械通氣時間>7 d、ICU入住時長>14 d是ICU機械通氣病人獲得性肌無力發生的危險因素(P<0.05)。研究顯示年齡≥60歲屬于ICU-AW發生的危險因素，且年齡越大者越易發生ICU-AW；臨床研究發現，高齡人群骨骼肌快速丟失，即肌肉衰減綜合征，且年齡越大丟失速度越快，更易發生ICU-AW。APACHEⅡ評分是ICU評價危重癥病人病情的重要工具之一，其評分高低表示病情的嚴重程度，APACHEⅡ評分>20分、機械通氣時長>7 d表明病人病情嚴重，病人需長時間接受機械通氣治療，故長期處于制動狀態，肢體缺乏運動鍛煉，肌力明顯下降[10]，易發生ICU-AW。研究發現，合并膿毒癥的病人更易發生ICU-AW；膿毒癥病人伴有全身炎癥反應綜合征，導致機體出現低血壓、血流速度下降，故肌肉所需營養物質、能量供應不足或不及時[11]；同時釋放炎癥介質對毛細血管通透性產生影響，致使毒性物質更易通過，從而引發神經肌肉病變[12]。研究顯示，CRRT治療屬于ICU-AW發生的危險因素；CRRT治療前病人體內電解質紊亂，血鉀水平升高，對細胞膜具有去極化作用，進而引起肢體軟弱無力、反射消失[13]；同時嚴重性貧血情況下，肌肉組織維持正常功能所需的營養難以得到保障，故更易發生ICU-AW[14]。研究發現，血乳酸水平升高的病人更易發生ICU-AW；隨著機體乳酸水平的升高，氫離子水平隨之上升，則血液pH值下降呈酸性，對肌肉神經末端具有一定的刺激作用[15]；同時血乳酸水平升高的情況下，鈣離子流失加劇，對肌質網的鈣離子釋放、攝取功能具有一定影響，肌肉神經興奮性明顯下降，進而引起ICU-AW[16]。

3.2 ICU機械通氣病人獲得性肌無力的臨床護理對策

3.2.1 ICU-AW預警評估 護理人員根據研究分析所得的危險因素實施ICU-AW預警評估。①年齡：年齡<60歲計0分；60～65歲計1分；65～70歲計2分；≥70歲則計3分。②APACHEⅡ評分：評分≤20分計0分；>20分計1分。③制動時間：<48 h計0分；48～72 h計1分；>72 h計2分。④CRRT治療：行CRRT治療計1分。⑤血乳酸水平：血乳酸水平升高計1分。⑥合并膿毒癥：合并膿毒癥計1分。⑦機械通氣時間：≤7 d計0分；>7 d計1分。⑧ICU入住時長：≤14 d計0分；>14 d計1分。預警評分≥3分，則ICU-AW高危預警，需實時監測病人狀態，加大肢體訓練強度[17]。

3.2.2 全身振動訓練干預 ①全身振動訓練：護理人員引導病人開展訓練熱身運動，以上、下肢關節被動活動為主，運動時間為4～6 min；引導病人屈曲髖關節、膝關節約20°，床尾放置振動裝置，在膝蓋部位綁定彈力帶施壓，將足部固定于振動裝置上，選擇相應振動模式，包括交替振動(頻率為24 Hz，加速度15～20 m/s2)、同步振動(頻率為26 Hz，加速度15～20 m/s2)，每種模式訓練3～5 min，間歇休息9 min，每周3次，每次15 min[18-20]。②訓練終止標準：腦內壓>20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率<40/min或>180/min；動脈血氧飽和度<88%；收縮壓<80 mmHg或>200 mmHg。如符合以上任一標準，則立即停止訓練。

3.2.3 經皮神經刺激治療 病人入住ICU 24 h后，如平均動脈壓大于60 mmHg，且體溫小于39 ℃，則選用KT90A型神經肌肉電刺激儀實施治療。借助MRC量表測評雙側上、下肢肌力，據此確定刺激肌群，包括肱二頭肌、脛前肌群、腓腸肌群、肱三頭肌等肌群。清潔刺激部位并粘貼電極片，開啟儀器實施刺激治療，刺激頻率為30～40 Hz，每次刺激10～20 min，詢問病人感受，以調節刺激強度，每天2次[21-22]。

綜上所述，ICU機械通氣病人發生獲得性肌無力的危險因素復雜，包括年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動時間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機械通氣時間>7 d、ICU入住時長>14 d等，需根據以上影響因素制定針對性的護理干預措施，加強護理干預。