慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療要“用對藥”“會用藥”

——訪江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥科主任醫(yī)師、教授黃茂

慢阻肺吸入治療常用的吸入藥物有哪些？

黃教授介紹說：慢阻肺穩(wěn)定期常用的吸入藥物主要有以下幾類：

1.支氣管舒張劑 這是慢阻肺治療過程中控制癥狀的核心藥物，其作用是松馳氣道平滑肌，舒張氣道，讓呼吸更順暢。主要有2類：β2受體激動劑和抗膽堿能藥，分別有長效和短效兩種。

短效β2受體激動劑（SABA）主要有沙丁胺醇、特布他林；長效β2 受體激動劑（LABA）常用的有福莫特羅、沙美特羅、茚達特羅；短效抗膽堿能藥（SAMA）常用的有異丙托溴銨；長效抗膽堿能藥（LAMA）常用的為噻托溴銨。

2.吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑（ICS/LABA） 激素和長效β2受體激動劑聯(lián)用，具有舒張支氣管、控制癥狀的協(xié)同效應。

臨床經(jīng)常用的有兩種藥物：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（商品名，信必可）和沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名，舒利迭），均為復合制劑。

3.雙支氣管舒張劑（LABA+LAMA） 即聯(lián)合長效β2 受體激動劑加長效抗膽堿能藥兩種不同作用機制的支氣管舒張劑，實現(xiàn)機制互補。兩種藥物聯(lián)合可協(xié)同增效，且安全性與單藥相當。

目前用于臨床的有烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑（商品名，歐樂欣）等。

4.三聯(lián)吸入療法（LAMA/LABA/ICS） 研究表明，三聯(lián)療法在改善肺功能、減輕臨床癥狀、降低急性加重風險等方面均優(yōu)于吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑和雙支氣管舒張劑。

目前臨床可以獲得的有兩種：布地格福吸入氣霧劑和氟替美維吸入粉霧劑（商品名，全再樂）。

面對眾多的吸入藥物，臨床醫(yī)生和患者該如何選擇？

黃教授表示：慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）作為慢性阻塞性肺疾病防治的策略性指導文件，在2019年和2020年出臺的文件中，分別納入了最新的循證醫(yī)學證據(jù)，使慢阻肺穩(wěn)定期用藥的建議更明確，可操作性更強。

關于吸入性激素。將血液嗜酸粒細胞（EOS）計數(shù)作為生物標志物正式寫入指南，用于評估在支氣管舒張劑基礎上增加吸入性糖皮質激素。指出當EOS＜100個細胞/微升時，含有吸入性糖皮質激素的治療方案對治療效果沒有影響或影響很小，建議可以不選用聯(lián)合吸入性糖皮質激素治療；當EOS＞300個細胞/微升時，提示含吸入性糖皮質激素的治療方案療效更好，建議聯(lián)合吸入性糖皮質激素治療。

關于起始治療。GOLD 根據(jù)慢阻肺患者癥狀和未來急性加重風險，將患者由輕到重分為ABCD 組，并分別給出不同的起始治療建議：

A 組患者：給予一種長效或短效支氣管舒張劑治療；

B 組患者：建議給予一種長效支氣管舒張劑治療，如長效β2受體激動劑或長效抗膽堿能藥；

C 組患者：指南建議給予長效抗膽堿能藥治療；

D 組患者：建議給予長效抗膽堿能藥或癥狀較嚴重時給予雙支氣管舒張劑，當EOS≥300 個細胞/微升時或合并哮喘時，給予吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑治療。

關于隨訪中根據(jù)不同治療目標的用藥調整。黃教授介紹說：根據(jù)ABCD 分組推薦的吸入藥物僅適用于初始治療。慢阻肺穩(wěn)定期治療目標主要有兩個：一是減輕呼吸困難等癥狀，二是預防急性加重。在長期隨訪中如果起始治療的反應不佳，則先考慮其反應不佳是癥狀控制不好（呼吸困難）還是急性加重發(fā)生率仍較高，然后再根據(jù)患者想要達成的治療目標優(yōu)化治療方案。

在以改善呼吸困難為目標的隨訪中：①對于起始使用長效抗膽堿能藥或長效β2 受體激動劑單藥治療，仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦雙支氣管舒張劑，如果升級后癥狀未改善，需考慮合并癥或考慮更換吸入裝置或藥物。②對于起始使用吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2 受體激動劑治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦升級至三聯(lián)療法。吸入性糖皮質激素治療效果不佳或出現(xiàn)糖皮質激素不良反應時需要停用糖皮質激素。

在以減少急性加重為治療目標的隨訪中：①對于起始使用長效抗膽堿能藥或長效β2 受體激動劑后，發(fā)生急性加重的患者，推薦升級至吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2 受體激動劑；如果患者近1年來發(fā)生過1 次急性加重且血EOS≥100 個/微升的患者，則適合用吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2 受體激動劑治療；如果患者近1年內發(fā)生≥2 次中度急性加重或≥1 次重度急性加重住院，血EOS 閾值則為≥100 個/微升也建議用吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2 受體激動劑治療。②對于起始接受雙支氣管舒張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，若血EOS≥100個/微升時推薦升級至三聯(lián)療法，③對于起始接受吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級至三聯(lián)療法，如果治療效果不佳，出現(xiàn)糖皮質激素不良反應時需停藥，可考慮轉換為雙支氣管舒張劑。

療效不好，先檢查吸入裝置及吸入方法是否正確。

黃教授介紹說：以往對慢阻肺的診治，一旦發(fā)現(xiàn)療效不好，醫(yī)生多選擇加藥或者調整藥物類型。《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應用中國專家共識》指出，慢阻肺患者治療效果不好，首先要考慮患者治療的依從性如何、患者吸入裝置是否合適以及吸入方法是否正確。

目前，臨床上常用的吸入裝置以加壓定量吸入劑（pMDI）、干粉吸入劑（DPI）、軟霧吸入劑（SMI）、小容量霧化器（SVN）等多見，不同的裝置在藥物輸送、裝置操作及簡易度方面存在差異。

傳統(tǒng)的吸入裝置，如干粉吸入劑，雖然操作比較簡單，但需要患者用力、快速的吸氣配合，這對于老年人、特別是本來就呼吸困難嚴重（肺功能很差）的慢阻肺患者來說難度較大。在實際吸入過程中，吸入下呼吸道的藥物減少，從而影響藥物的效果。

可見，根據(jù)自身的具體情況選擇適合患者的吸入裝置對治療效果同等重要。建議在選擇吸入裝置時，患者應耐心的配合醫(yī)生，在醫(yī)生指導下結合自身的具體情況選擇合適的吸入裝置。

選對了吸入裝置，其正確的使用同樣不可忽視。臨床實踐中，一部分患者不能正確掌握吸入裝置的操作技術，吸入藥物不能充分到達肺部，無法正常發(fā)揮吸入藥物的作用，進而不能有效地控制癥狀。

可不要小瞧吸入藥物，這可是一個技術活，比如吸氣的方法、吸氣持續(xù)的時間、手撳和吸氣是否協(xié)調、吸藥前的準備等都要掌握到位。正確的吸入技術可通過閱讀說明書、咨詢臨床醫(yī)護人員等多種途徑獲得，但對于大多數(shù)患者而言，第一次使用此類藥物，從專業(yè)人員處獲得正確的指導意見尤為重要。

黃教授最后特別提醒：如果吸入治療一段時間后效果不好，建議看病時帶著吸入藥物，吸一次給醫(yī)生看看，評估吸入方法是否正確，如果不對，首先從吸入方法這里進行改正。