腹膜透析導管復位技術的研究進展

廖兵，梁葉

南寧市第一人民醫院腎內科，廣西南寧 530022

腹膜透析是終末期腎臟病患者的重要治療方法，具備安全、有效、更好的殘存腎功能保護作用及較低的交叉感染風險等優點[1-2]。患者由于多種原因出現腹膜透析導管移位，包括腹透置管的位置不當、網膜包裹導管、大便硬結及腸脹氣等[3-4]，嚴重影響有效腹膜透析治療，甚至導致終止腹膜透析治療，拔管后再置管進行復位[5]。腹膜透析導管移位發生率的差別較大，文獻報道腹膜透析導管移位發生率約17%～20%，與患者年齡、手術技巧、原發病、術后護理等多種因素相關[6]。目前對于腹膜透析導管移位的處理方法包括內科保守治療、開腹手術、胃鏡活檢鉗復位、腹腔鏡下手術復位、B超引導下及DSA引導下導絲復位等。該文對腹膜透析導管移位的各種復位技術特點進行分析，現報道如下。

1 腹膜透析導管移位原因

腹透管移位通常分為兩種情況:①單純性腹膜透析導管移位，腹透管沒有被大網膜包裹；②腹膜透析導管由于大網膜包裹而發生移位。發生導管移位的常見原因有：手術方式的選擇、置管位置不當、大網膜包裹、大便硬結、腸道脹氣等[3-4]。腹膜透析導管發生移位的時間可以在腹膜透析置管術后的任何時期，一般多見在置管后2周[6]，也有報道在置管后1年內發生導管移位[7]。

1.1 腹膜透析管移位與術者的手術經驗關系較大

腹透管置管時腹透管的末端沒有常規有效置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩；進行荷包縫合固定腹膜透析管時，荷包打結不夠牢固；甚至有時術者選擇手術置入口的位置不恰當等都會導致腹膜透析管移位[8]。手術中術者選擇皮下隧道方向、外滌綸套距出口的角度，腹直肌前鞘的縫合技巧及引導導管進入腹腔等操作均是導管移位的獨立危險因素。其中大網膜包裹引起腹透管移位的情況是最棘手的，常需要重新進行置管。所以，手術中置入導管時巧妙避開活躍的大網膜區能降低腹膜透析導管移位的風險。

1.2 腹膜透析導管的類型

比較常用的腹透膜透析導管主要有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導管等，通常認為卷曲管末端的盤狀區域位置相對較低，可減少腹腔大網膜包裹、導管移位的發生風險。張敏等[9]報道中，比較38例直管與34例卷曲管兩種類型發生移位情況，結論是直管的移位發生率明顯高于卷曲管。但有學者提出卷曲管的總體表面積較大，與大網膜接觸的機會大，更加容易被大網膜包裹而移位，有部分腹透管移位與導管材料的生物相容性關系更大。王曉明等[10]指出直管相對靈活，可自由活動，發生功能性移位時可以通過注入腹透液時的重力作用，自行移回膀胱直腸窩或子宮直腸窩，或通過內科保守的手法成功復位，而曲管一旦發生移位內科保守方法很難獲得成功。

1.3 腹膜透析管移位與多種臨床誘因有關

腹膜透析管移位中非常重要的誘因是便秘，便秘時影響正常的腸蠕動，長期便秘引起腸腔內糞塊堵塞，會把腹膜透析導管移出下腹部正常位置。尤其是老年人，常存在腸道功能障礙、便秘腹壓增加等情況，促進了腹透管移位的發生。此外，各種原因導致的長期臥床也是導管移位常見的誘因，其機制為患者臥床時腹腔液面方向發生改變，液面浮力作用引起腹膜透析導管發生移位。

1.4 糖尿病

很多維持腹膜透析患者合并有糖尿病，患者常伴有胃腸功能紊亂。因此，糖尿病腎病維持腹膜透析患者更容易發生導管移位。其機制為患者的高血糖本身抑制胃腸運動，糖尿病患者合并的自主神經紊亂造成的胃輕癱、腸麻痹及腸逆蠕動等，明顯增加了腹膜透析導管移位的發生率[11]。

1.5 低鉀血癥

尿毒癥患者有多種原因可導致低鉀血癥，尤其是維持腹膜透析患者存在進食少、透析丟失、腹瀉等情況，容易出現低鉀血癥，引發惡心嘔吐、腹脹、便秘及麻痹性腸梗阻等并發癥，往往是腹膜透析導管發生移位的重要原因。

腹膜透析導管移位最常見的原因是胃腸道功能、腹瀉及便秘，但是維持性腹膜透析患者常容易并發胃腸道功能、腹瀉及便秘等情況。所以，早期強化管理能一定程度避免或降低導管移位的發生率。在置管術前應進行腸道功能的評估，及時發現便秘等相關情況，并給予緩瀉藥通便處理，并開始開展充分的宣教工作。術中認真評估術式對導管移位的影響，注重手術技巧，確保腹透管的末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，盡可能選擇最佳皮下隧道及外滌綸套距出口。術后保持小便通暢，避免膀胱過度充盈，保持大便通暢。術后在第一時間灌入腹膜透析液，讓腹膜適應溶質的交換；術后2周選擇夜間干腹，術后繼續開展宣教工作，指導患者盡量采用斜坡位，早期開始下床活動，避免長時間平臥位及坐立位。只有在術前、術中、術后醫護患者三方面相互配合，才能降低導管移位的發生風險。

2 導管移位后處理方法

腹膜透析導管移位的處理手段包括內科保守治療、開腹手術、胃鏡活檢鉗復位、腹腔鏡下手術復位、B超引導下及DSA引導下導絲復位等多種方法[11]。

2.1 內科保守治療方法

內科保守治療方法包括手法復位、坐立位加脈沖式腹透液灌注、增加活動量、灌腸增加腸道蠕動等，該方法簡單安全，對于單純性功能性導管移位有一定效果，是臨床常優先使用的辦法。手法矯正復位的具體方法：把1.5%腹膜透析液1 000 mL注入腹腔留腹，患者取平臥屈膝位，充分放松腹肌，對于腹膜透析導管末端位于左中下腹的患者，術者在左側，右手在下雙手重疊，讓患者配合呼吸運動，患者深呼吸時雙手逐漸用力觸碰導管，并向右下腹推動[12]。如果患者腹壁較厚，術者右手四指并攏，與腹壁呈45°置于腹透管的左側，間歇沖擊腹壁，將腹透管往右下腹震動，左手垂直置于右手左上角協助下推。如果腹膜透析導管末端位于右中下腹的患者，操作手法方向相反。操作時間每次持續10 min，3～5次/d。

手法復位等內科保守方法是腹膜透析導管移位的重要復位方法，既安全、經濟，又可減少患者痛苦，值得推廣[13]。但很多文獻報道成功率較低，不到50%，尤其導管被大網膜包裹纏繞而移位，以及老年、行走不便的患者，難以取得成功[14-16]。同時，對于新置管切口未愈的患者，過多的運動及手法復位操作會引起不適[17-18]。盡管很多報道保守方法非常安全，但是采用導瀉法灌腸增加腸道蠕動仍可能給患者帶來一定傷害[19]。

周巖等[8]報道中內科保守方法對于末端為直管的導管，復位效果明顯高于卷曲管，優先采取內科保守復位方法處理，通過手法矯正復位、腹膜透析液加壓、增加活動量、灌腸增加腸道蠕動等方法嘗試復位。建議超過2周左右，如上述方法未能成功復位，應及時改用手術等其他方法復位，以免因透析不充分出現急性左心衰竭、代謝性酸中毒或高血鉀等嚴重并發癥，對患者造成生命危害。盡管很多文獻報道內科保守方法的成功率不高，但直接開始手術等方法復位，明顯增加了患者的痛苦與經濟支出，而且部分患者無法耐受手術。因此，建議可以通過常規內科保守復位方法來解決功能性導管移位，減輕患者的痛苦和經濟負擔[20-21]。

2.2 常規手術復位

腹透管移位的手術復位可以通過傳統開腹二次手術處理，也可以進行改良復位方式：原荷包縫合下方切開腹膜進行導管復位法，是沿原手術切口下方約1 cm處縱行切開皮膚，常規分離皮下組織、肌肉后切開腹膜后，食指進入腹腔進行探查，觸及腹透管后將腹透管腹內段鉤出，清洗干凈管腔內阻塞物，再用卵圓鉗夾持導管尾端送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，依次縫合腹膜、腹直肌前鞘，皮下組織、皮膚。該方法比常規外科拔管重新置管創傷小，而且還能保留原來的導管，降低患者費用[22]，但對于卷曲管，很難保證導管末端完全到達膀胱直腸窩或子宮直腸窩。盡管二次手術復位效果明確，但是存在一定的手術創傷，而且原來術后的組織粘連較明顯、結構欠清晰，發生出血機會比第一次手術增多，手術難度也增加[23]；此外，二次手術置管等方法給患者帶來的痛苦、經濟負擔及感染風險也較大[24-25]。

2.3 腹腔鏡引導下手術復位

腹腔鏡技術目前廣泛應用臨床工作，1985年腹腔鏡技術第一次應用于腹膜透析管移位的復位操作，目前腹腔鏡下進行腹透管置管和導管復位正在廣泛開展[26]。腹腔鏡下腹膜透析管置入術，具有定位準確、并發癥少、術后恢復快等優點,尤其是術中可在直視下將腹膜透析導管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，還可以把導管固定在腹壁，極大降低再次發生導管移位的發生率[27-28]。毛明鋒等[29]采用二孔法腹腔鏡引導下置入術比傳統的三孔法創傷更小，手術出血等并發癥更低，該改良方法操作更簡單，還能處理腹腔粘連。盡管腹腔鏡下手術復位的創傷較小，復位成功率高，但是增加了患者的痛苦、心理恐懼。此外，腹腔鏡手術要進行全身麻醉，尿毒癥患者屬于高危風險人群[30-31]，部分患者不適用腹腔鏡下手術復位。同時采用腹腔鏡下手術復位,費用高，患者要承受巨大的經濟負擔[32]。

2.4 胃鏡活檢鉗復位術

胃鏡活檢鉗復位術存在盲目性，安全性不高，而且活檢鉗支撐力較差，復位成功率仍欠理想[33]。具體復位方法：患者取平臥位，充分暴露腹部，常規進行消毒鈦接頭銜接處（包括前后10 cm）約2 min，取下外連接短管，生理鹽水沖洗鈦接頭端，先在胃鏡刷上標記出鈦接頭至腹腔內導管的長度[34]。置入胃鏡刷至標記線，順時針轉動并調整胃鏡刷方向，沿導管向下、向后送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，并配合常規的手法復位，過程中密切觀察患者的反應，直至觸摸痛感明顯減輕，提示導管末端已復位或離開原來位置。操作結束，連接新的外連接短管，檢查腹部立位了解導管復位情況。

朱冬紅[35]報道中采用胃鏡活檢鉗在B超引導下復位，有良好效果，可減少一定程度的盲目性。具體復位方法：患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，從腹膜透析管皮下段開始B超探頭探查，找到導管末端；B超引導下將胃鏡活檢鉗送入腹膜透析管末端；打開胃鏡活檢鉗向外抽動其前端自動向下彈，B超實時跟蹤導管末端，反復幾次，直至導管末端回落至膀胱直腸窩或子宮直腸窩，退出活檢鉗。如透析液線性流出，B超探查腹腔內液體基本消失，證實復位成功。

2.5 介入技術復位

介入技術已廣泛應用于臨床，相關學者曾報道超聲引導下腹膜透析導管導絲復位成功30例（73.17%）[36]。DSA引導下腹膜透析導管導絲復位術優于超聲引導下腹膜透析導管導絲復位術。分析原因為導絲內芯材料為超彈性合金，表面是親水涂層，導絲末端具有塑形性，而且順滑、支撐力強、可操控性強。DSA引導下操作直觀，導絲顯影明顯，成功率高。同時具有創傷性小、風險低、并發癥少等優勢。具體操作方法如下：患者取平臥位，DSA下直視可見腹膜透析導管末端未在下腹部。常規消毒、鋪巾，取下導管外接短管，沿導管送入第一根超滑加硬導絲，將導絲末端頂在上腹部，利用導絲成袢技術將腹膜透析管送回膀胱直腸窩或子宮直腸窩，再沿導管送入另外第二根超滑加硬導絲，退出第一根導絲，觀察腹透管在位后，退出第二根導絲。經導管灌入腹膜透析液后，可見腹透液呈線狀引出。連接外接短管，無菌敷料包。詹申等[33]報道中最早應用X線引導下超滑加硬導絲對腹膜透析管進行復位并取得了成功。且鐘瑞瓊等[31]報道其有效率高達97.9%。但目前在臨床上尚未得到推廣，相關的文獻報道較少。王海瑞等[36]報道中透視引導下透析導管移位介入導絲復位術，操作簡單、方便，采用雙導絲法復位20例，成功18例（90.00%），是腹膜透析導管移位的一種有效、安全的治療方法，而且導絲復位不僅對單純的功能性導管移位有效，對部分大網膜或腹膜包裹導致腹膜透析導管移位仍有效，但文獻報道該方法僅針對腹膜透析的Tenckhoff直管有效，其他腹膜透析導管類型如鵝頸管和卷曲管等，未有相關的復位報道。此外，DSA下操作復位時，患者在X線暴露，對患者身體、心里也存在一定的軀體損傷以及心理畏懼。

綜上所述，腹膜透析質量與腹膜透析導管功能密切相關。嚴重的導管移位可直接導致腹膜透析技術失敗。臨床中要針對導管移位的原因進行強化管理，包括患者情況評估、導管管理、手術管理、透析方案管理、護理宣教管理等多靶點、多方面綜合管理，減少導管移位的發生率，提高透析質量。早期發現腹膜透析導管移位，及時充分分析導管移位原因，結合患者的自身情況，選擇個體化導管復位技術，降低腹膜透析退出率。