2020年《第25屆急性疾病質量倡儀工作組新型冠狀病毒肺炎相關急性腎損傷治療專家共識》解讀*

關明鏡 唐新 張凌

(四川大學華西醫院腎臟內科/腎臟病研究所，四川 成都 610041)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒病肺炎(COVID-19)疫情爆發引起全球性大流行，現已成為全球重大的公共衛生問題[1]。該病由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起肺炎為主，危重癥患者主要表現為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)所引起的嚴重低氧性呼吸衰竭，常合并多器官功能障礙。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)為COVID-19最常見并發癥，據報道，COVID-19 AKI在住院患者中的發生率大于50%，在ICU中超過20%[2-3]。目前COVID-19 AKI發病病理機制尚不清楚，考慮為多因素所致，可能與SARS-CoV-2病毒直接介導損傷腎小管、內皮功能障礙、凝血障礙、補體激活及全身炎癥反應等有關[4-7]。COVID-19 AKI診斷參照2012年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)AKI診斷標準：在確診COVID-19感染基礎上，據血清肌酐(Scr)升高水平和(或)尿量來判斷和分期，48小時內Scr升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)；已知或推斷發生在7天內Scr升高至基線值1.5倍及以上；或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1,持續超過6小時(符合1條即可診斷AKI)[8]。COVID-19 AKI治療包括一般支持治療和腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)，但目前RRT缺乏最佳治療策略，因此急性疾病治療質量倡議(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)第25屆工作組發布新型冠狀病毒肺炎急性腎損傷RRT相關專家共識，本文就ADQI專家共識中RRT治療部分進行解讀。主要內容見表1。

表1 COVID-19 伴AKI患者RRT的建議

1 腎臟替代治療的啟動時機和血管通路選擇策略

RRT開始時機一直存在爭議，ADQI共識建議當代謝和液體需求超過腎臟總容量時，考慮急性RRT。而目前一些臨床試驗和Meta分析表明沒有緊急適應癥的情況，啟動RRT在患者死亡率或腎臟恢復方面沒有差異[9-11]。因此，對于COVID-19伴急性腎損傷患者急性RRT的決定在考慮臨床實際情況的基礎上應該個性化，而不是僅僅取決于AKI的分期和腎功能衰竭的程度，即不能單純依照血清肌酐或尿素氮的水平決定[12-13]。而當RRT需求激增的時候，共識建議先考慮使用靜脈注射碳酸氫鹽、鉀結合樹脂和利尿劑等來預防啟動RRT，在保守治療失敗或臨床病情惡化的情況下，立即開始RRT。

安全通暢的血管通路的建立是RRT的前提，合適的血管通路位置的選擇是RRT的基礎，共識指出將股靜脈或頸內靜脈作為首選的血管通路，需根據患者的實際情況及臨床醫生的經驗和習慣來選擇。一般情況下推薦首選右側頸內靜脈，值得注意的是，俯臥位、肥胖和高凝狀態對血管通路功能的可能有影響。當RRT需求激增的時，首選的血管通路沒有預期的差異，但建議 加強培養臨床醫師在ICU床旁或手術室急性腹膜透析導管安置技術以適應因透析設備和護理人員資源短缺。指南同時也推薦在超聲引導下建立血管通路，以增加成功放置導管的可能性，減少并發癥和血管通路建立所需的時間。共識還指出對于體重指數(body mass index，BMI)>28 kg/m2患者頸內靜脈置管的感染率更低[14-15]。相對于股靜脈或右頸內靜脈，左頸內靜脈的血管通路功能障礙發生率更高，大部分的原因是因為導管尖端在左頸內靜脈部位的深度不夠。

2 腎臟替代模式選擇和治療劑量

ADQI共識列出了幾種不同腎臟替代治療模式(例如連續性腎臟替代療(continuous renal replace-ment therapy，CRRT)、延長的間歇性腎臟替代治療(prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT)、持續低效透析(slow-low efficiency dialysis，SLED)或腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)的優缺點，見表2。共識特別強調RRT模式選擇應該基于患者需求、醫院可利用技術能力及人員和設備資源。目前沒有證據表明某種特定RRT 模式更有優勢，然而，持續治療可能對血流動力學不穩定的患者有更好的耐受性，并有助于改善容量和營養管理。對于血流動力學不穩定的患者或者明顯液體超負荷或者不耐受液體平衡改變的患者可選擇時間較長的RRT模式(CRRT, PIRRT, SLED 或 PD。共識還指出COVID-19患者常伴高凝狀態，如果使用CRRT，建議采用連續性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous haemodialysi, CVVHD)或靜脈-靜脈連續血液透析濾過(continuous veno-venous haemodiafil-tration, CVVHDF)，并且盡量減少濾過后補充液體，以降低濾過分數同時降低循環管路凝血的風險，見表2。

表2 COVID-19 AKI患者的RRT方式優缺點比較

在RRT需求激增的時候，由于耗材(濾器、機器組件、透析液及抗凝藥物)、可用的機器和操作RRT人員的限制，可考慮治療時間更短的IDH或者使用CRRT機器進行PIRRT，這兩種模式可減少抗凝藥物的需求同時縮短治療療程，增加每天接受RRT治療的人數。在IHD或CRRT機器有限的情況下，也可以考慮急性PD的使用。

RRT的劑量是指單位時間內從血液里清除溶質的量。CRRT實際運行中監測到的劑量稱為供給劑量，通常用流出液流量來表示。共識推薦的流出液流量20～25 mL/kg/h(處方劑量25～30 mL/kg/h)，IHD或PIRRT推薦為每周至少三次(隔天)，同時也強調根據KDIGO的建議，治療劑量還應該根據臨床、生理和/或代謝狀態的變化進行調整[16-17]。共識還指出，如果COVID-19患者，因為凝血功能障礙導致的RRT循環管路凝血而中斷RRT療程導致治療劑量受影響的情況下，需要調整RRT處方劑量[18-19]。在使用CRRT治療患者時，可以通過降低過濾分數來減少管路的堵塞[20]。對于無法接受抗凝藥物的患者，急性腹膜透析(PD)也可以作為一個有效的選擇。在RRT需求激增的時候，如果某些耗材短缺，可在代謝控制良好的情況下，可以降低流出液流量。如果需要縮短IHD或使用CRRT機器進行PIRRT的持續治療時間，共識建議對液體移除目標和RRT劑量進行適當調整，以達到適當的液體平衡和代謝控制的目的(例如增加廢液量)[21]。

3 腎臟替代治療抗凝方式

抗凝是保證RRT順利進行的關鍵，ADQI共識推薦COVID-19 AKI患者在體外RRT期間使用抗凝劑(除非存在抗凝劑禁忌或者COVID-19 AKI患者接受了全身抗凝)[8]，并且監測循環管路性能，以便調整抗凝方案。共識指出COVID-19 AKI患者多處于高凝狀態，容易導致管路凝血[22-25]，可以使用包括局部枸櫞酸抗凝、普通肝素或低分子量肝素、直接凝血酶抑制劑等一種或多種聯合抗凝。值得注意的是，共識提出在CRRT治療過程中，若使用抗凝劑仍然出現循環管路的凝血，則應該將治療模式改為IHD、PIRRT或者急性PD。管路障礙導致RRT治療中斷除了會增加一次性耗材的消耗率，增加護理人員和其他員工受到感染的風險，同時也會增加電解質、酸堿、液體平衡控制不充分的風險，以及影響藥物的藥代動力學，因此須密切監測管路性能，確保管路通暢性(避免系統凝血)。

4 體外血液凈化技術

體外血液凈化(Extracorporeal blood purification，EBP)已被證明可以清除細胞因子、損傷相關的分子模式(damage associated molecular patterns, DAMPs)、病原相關分子模式(pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)[26-27]，內毒素和循環病毒顆粒，從而保護器官免受損傷或者延緩器官功能的衰竭，目前已經被批準用來治療重癥COVID-19患者，治療細節見圖1[28]。但目前尚未對COVID-19患者EBP的益處和不良反應進行正式研究，因此，ADQI共識建議謹慎選擇考慮EBP的患者。血液灌流技術主要針對高內毒素水平患者，通過清除炎癥分子、DAMPs和PAMPs，甚至SARS-CoV-2顆粒可能達到改善器官功能以及獲得生存效益，但這一點只在一個小樣本RCT中被證實，而大型RCT研究 EUPHRATES并未發現這一點，僅僅證實在特定內毒素活性范圍的亞組患者中，血液灌流的使用與器官功能的改善和生存受益有關[29-30]。治療性的血漿置換(Therapeutic plasma exchange, TPE)在臨床實驗中證實可以改善血流動力學，提高膿毒癥休克患者的生存率，理論上還可以清除炎癥因子，對伴有高炎癥狀態和高凝狀態的COVID-19患者也有一定程度的好處[31-32]。CRRT通過改良的AN69或聚甲基丙烯酸酯膜，清除細胞因子和肌紅蛋白，可以預防肌紅蛋白導致的AKI[33-34]。共識指出EBP療法應根據其設計目標的病理生理學來選擇，臨床資料和實驗室檢查結果有助于EBP啟動的確認，關于EBP在COVID-19患者中的應用還需要進一步的研究證明。

圖1 體外血液凈化治療模式圖

5 小結

新型冠狀病毒肺炎AKI RRT治療模式多種多樣，可提供腎臟替代、容量控制、炎性介質及細胞因子清除等多方面作用，在COVID-19案例激增的情況下，需要據患者需求進行RRT方式選擇及調整以節省資源，最大化利用資源來提高RRT質量、改善患者預后。