心肌超聲造影對冠心病經皮冠脈支架術的效果評價*

劉學彬 覃夏川 劉濤 鄧建平 陳華平 何興華 蘇軍 楊姣

(南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院 1.超聲科;2.心內科;3.CT室，四川 南充 637000)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是指冠脈內粥樣硬化斑塊形成，逐步進展最終導致冠脈發生器質性狹窄或閉塞，冠脈內血流通過受阻，引起心肌供血不足，導致心肌缺血或壞死，進而引起心肌功能障礙的一類心臟疾病[1]。再灌注治療的關鍵是最大限度縮短發病至再灌注的時間，缺血心肌再灌注恢復越及時，拯救的心肌就越多，患者預后就越好[2]。隨著超聲圖像質量和技術的發展，目前超聲心動圖已成為評估心血管疾病的首選無創檢查方法[3]，但由于存在肺氣干擾等原因導致超聲檢查時心內膜顯示不清楚，以致對心肌梗塞的診斷陽性率較低。超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能增強對比度，已在較多領域開展[4]，并受到臨床和影像醫生的重視，其臨床應用的相關指南及專家共識被不斷更新[5]，有研究顯示，心肌超聲造影(Myocardial contrast echocardio-graphy,MCE)可用于評估心肌的微血管灌注[6-10]。本研究通過MCE對我院收治的90例冠心病經皮冠脈支架術患者的效果評價，探討MCE在冠心病經皮冠脈支架術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 回顧性分析2018年1月～2019年9月我院收治進行冠脈介入術的90例冠心病患者作為研究對象，患者一般資料，見表1。入選標準: ①疑診急性心肌梗死，有胸痛或胸悶癥狀。②通過胸部X線攝影，心電圖和血清心臟生物標志物等檢查，提示心肌缺血或心肌梗死，并進行臨床觀察后，篩選出可進行超聲心肌造影檢查者。③MCE檢查前未行經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療或冠脈搭橋手術患者。排除標準：①心房顫動、嚴重心律失常、肥厚性心肌病、風濕性心臟瓣膜病。②嚴重呼吸道疾病、肝腎功能不全、免疫系統疾病或惡性腫瘤。③對超聲增強劑Sono Vue過敏者。本研究對象均知情同意，了解配合檢查的相關內容，并經醫院倫理委員會批準(2020年審(047)號)。

表1 90例患者一般資料

1.2 儀器及檢查與觀察方法

1.2.1 儀器與檢測方法 使用PhilipsEpiq 7C 彩色多普勒超聲診斷儀(s5-1 探頭，頻率1～5MHz)；超聲增強劑采用博萊科公司生產的聲諾維(Sono Vue)。使用前將5mL生理鹽水注入Sono Vue凍干粉末中，搖動混勻。觀察患者常規超聲下心臟的節段性運動；超聲造影過程中低機械指數被應用(MI<0.1)。用標準21G套管針穿刺患者肘靜脈建立通道，振蕩混勻超聲增強劑后立即抽取2.4mL快速團注，隨即行生理鹽水5mL沖洗。囑患者平臥位，平靜呼吸，待右心腔、左心腔、心肌充分填充后，點flash破壞心肌內增強劑微泡，顯示心肌內增強劑微泡再充盈過程。存取閃爍后10個心動周期的電影回放、存盤。分別儲存病人心尖四腔、二腔和長軸圖像數據供分析。

1.2.2 二維左室節段性圖像分析 由兩名超聲醫師進行獨立分析，采用美國心臟超聲學會的左室17節段劃分法對于室壁進行節段性運動評分：1分為運動正常;2分為運動減弱;3分為運動消失或無運動; 4分為反向運動或矛盾運動;5分為室壁瘤形成[7]。

1.2.3 MCE圖像分析 由兩名超聲醫師進行獨立分析，超聲造影模式下對室壁進行節段性運動評分，方法與二維超聲一致。聲學造影評分標準：①回聲均勻增強，表示灌注良好。②回聲稀疏不均勻，提示心肌灌注減弱。③充盈缺損表示心肌無灌注[8]。

1.2.4 超聲節段對應冠脈 左前降支供血區：基底段前間隔、中間段前間隔、心尖段后間隔、心尖段側壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中間段前壁、基底段前壁;左回旋支供血區:基底段后壁、中間段后壁、中間段側壁、基底段側壁;右冠狀動脈供血區:基底段后間隔、中間段后間隔、基底段下壁。

1.2.5 經導管冠狀動脈造影 以經導管冠脈動脈造影結果作為評價金標準。冠脈狹窄程度以冠脈處血管直徑減少的百分數表示,分為冠狀動脈未見病變(狹窄程度<50%)、冠狀動脈狹窄(50%～75%為輕度狹窄,76%～90%為中度狹窄,91%～99%為重度狹窄)。

1.2.6 隨訪造影 患者在進行冠脈支架術后3～7天內行超聲造影，術后半年再行冠脈造影及超聲造影。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影結果 納入研究的90名患者中，18例冠脈造影檢查結果未見明顯異常，72例冠脈造影陽性，單支病變15例，前降支12例，回旋支3例；雙支病變18例，前降支合并回旋支15例，前降支合并右支3例；三支病變39例。進行PCI患者共52例，術后3～7天進行超聲造影患者46例，有5例因病情尚不穩定未行超聲造影檢查，有1例患者家屬拒絕行超聲造影檢查。術后半年隨訪，冠脈造影及超聲造影患者23例，未行冠脈造影患者6例，未行超聲造影患者10例，未行冠脈造影及超聲造影患者3例，死亡或失訪患者4例。

2.2 術前超聲檢查結果

2.2.1 二維超聲檢查結果 90例患者共有1239(81.0%)個節段可見，72例冠脈造影異常患者中，967(79.0%)個節段可見，其中514個節段提示運動異常，385個節段運動減弱,129個節段運動消失或無運動；提示左前降支病變供血的心肌節段302個,右冠狀動脈病變供血的心肌節段136個,左回旋支病變供血的心肌節段76個。18例冠脈造影正常患者中，245(80.0%)個節段可見，均未見明顯運動異常。

2.2.2 MCE結果 90例患者經MCE共有1454(95.0%)個節段可見，72例冠脈造影異常患者中，1151(94.0%)個節段可見，752個節段提示運動異常，優于二維超聲檢查結果(P<0.05)，其中566個節段運動減弱,186個節段運動消失或無運動；提示左前降支病變供血的心肌節段442個,右冠狀動脈病變供血的心肌節段199個,左回旋支病變供血的心肌節段111個。677個節段提示灌注異常，高于二維超聲結果(P<0.05)。18例冠脈造影正常患者中，275(89.8%)個節段可見，僅33個節段提示運動減弱,未見節段運動消失或無運動。

2.2.3 超聲與冠脈造影圖像對比 超聲與冠脈造影對比，474個節段灌注良好(圖1)，428個節段提示心肌灌注減弱，249個節段提示心肌無灌注。超聲及冠脈造影檢查正常與異常表現，見圖1、圖2。

圖1 超聲及冠脈造影檢查正常表現

圖2 超聲及冠脈造影檢查異常表現

2.2.4 冠脈造影對照 左前降支病變供血的心肌節段576個,右冠狀動脈病變供血的心肌節段126個,左回旋支病變供血的心肌節段228個。按心肌范圍劃分,心尖段心肌節段270個,基底段心肌節段240個,中間段心肌節段261個。超聲造影提示異常運動合并灌注減弱752個,與冠脈造影吻合率80.9%(752/930)，兩者結果比較無明顯差異(P>0.05)。

2.3 術后隨訪

2.3.1 術后3-7天隨訪比較 在完整隨訪的23例中，PCI術中冠脈造影提示391(100%)節段可見，均提示冠脈管徑通暢。術后3-7天內行超聲造影，二維超聲提示280(71.6%)節段可見，其中21節段提示運動異常，15節段運動減弱，6個節段運動消失或無運動；提示左前降支病變供血的心肌節段12個,右冠狀動脈病變供血的心肌節段5個,左回旋支病變供血的心肌節段4個；MCE 23例隨訪中共有370(94.6%)節段可見，42節段提示運動異常，與二維超聲結果差異有統計學意義(P<0.05)，其中30節段運動減弱,12節段運動消失或無運動。39節段提示灌注異常，與二維超聲結果差異有統計學意義(P<0.05)。MCE與冠脈造影結果差異無統計學意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 完整隨訪23例術后3-7天結果比較

2.3.2 術后6個月隨訪 23例患者術后6個月進行冠脈造影檢查，提示支架后再狹窄患者8例,共103個節段提示運動異常。二維超聲提示301(77.0%)節段可見，其中49節段提示運動異常，35節段運動減弱；14個節段運動消失或無運動；提示左前降支病變供血的心肌節段30個,右冠狀動脈病變供血的心肌節段13個,左回旋支病變供血的心肌節段6個。MCE提示375(95.9%)個節段可見，92個節段提示運動異常，與冠脈造影結果差異無統計學意義(P>0.05)，與二維超聲結果差異有統計學意義(P<0.05)，其中70節段運動減弱,22節段運動消失或無運動。88節段提示灌注異常，與二維超聲結果差異有統計學意義(P<0.05)，見圖4。

圖4 完整隨訪23例術后6個月結果比較

3 討論

目前對于心肌梗死的診斷主要是經導管冠脈造影，在臨床上，冠狀動脈造影顯示其直徑狹窄>50%就提示有血流動力學意義。超聲造影新技術的應用越來越受到臨床醫生和影像醫生的重視，增強劑微泡大小類似紅細胞，故可以作為微血管的指示劑來評估微血管的完整性及其病理生理變化。有研究發現超聲心肌造影預測缺血心肌恢復的價值與MRI相似[9]，MCE診斷冠脈疾病的敏感性和特異性與SPECT相似[10-11]。相對于SPECT和MRI而言，MCE能實時動態觀察并可重復進行，同時超聲造影對患者并不存在心腎功能的負擔，沒有輻射的傷害，甚至更加廉價便捷等優點。我們的研究中，MCE診斷冠心病心肌梗塞的結果與冠脈造影吻合率達81%。

以往日常工作中，通常應用二維超聲心動圖判斷室壁節段運動從而診斷心肌梗塞，但是由于部分患者肥胖、肺氣干擾等情況，造成了部分節段特別是心尖難以顯示，降低了診斷的準確率和可靠性。MCE通過增強心腔顯影能更好的識別心內膜邊界，顯示室壁厚度和更加準確的評估左室射血分數，對室壁節段運動功能的評估更加準確、可靠，其顯示率可達98%[12]，大于常規二維超聲檢查。研究顯示，MCE 檢查的心肌缺血節段與冠脈造影顯示的阻塞血管梗死程度一致，可對心肌微循環灌注能力進行定量和定性評價,同時可結合心肌局部活動情況進行動態觀察,評價心肌微循環完整性及存活心肌程度[13-18]，本結果也得到了進一步證實。目前研究認為，MCE為一敏感、安全、可在短期內反復注射增強劑以有效地判斷心肌灌注的優勢技術[19]，可作為疑似急性心肌梗死患者的常規檢查手段[20]。本研究顯示，MCE檢查效果明顯優于常規心臟二維超聲檢查，并與冠脈造影結果相近，且無射線損傷，可作為常規的檢查手段對冠脈介入患者進行評估。

在術后3～7天的隨訪中，我們發現MCE檢查的準確性高于二維超聲，但術后MCE和PCI差異存在統計學意義(P<0.05)，我們理解的是MCE反映的是心肌微血管灌注的障礙，雖然冠脈造影提示主干通暢，但是其并不能顯示心肌組織的微血管情況，MCE更能準確反映微血管的情況。在半年后8例復發患者中，MCE準確性與冠脈造影一致，能準確提示患者的缺血位置和范圍，為進一步治療提供了重要的臨床依據。本研究的局限性在于研究樣本較少，且術前患者都是臨床高度懷疑心肌梗死者，可能存在一定的偏倚。另外，研究沒有加入核素心肌成像的檢查對比，以待后續研究進一步充實、完善、提高。

4 結論

MCE診斷冠心病患者心肌梗塞的準確率明顯高于二維超聲，極大地提高了診斷的陽性率及圖形質量，且與經導管冠脈造影結果接近。相對于冠脈造影，MCE在微血管的顯示上具有明顯優勢，在冠脈介入術后的短時間內MCE能夠更敏感地發現異常心肌，相對于二維超聲具有更高的敏感性與特異性，可作為冠心病經皮冠脈支架術效果的評估手段。