血清netrin-1水平與急性胰腺炎嚴重程度的相關性及其臨床應用價值

唐小波 黃更珍 張濤 周曉晴

(南充市中心醫院消化內科，四川 南充 637000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，表現為胰腺酶活化導致自身組織的消化，從而引起爆發性炎癥[1]。盡管大多數患者是輕度的，但約20%的患者會發展為重度胰腺炎，伴隨周圍胰腺組織壞死或多器官功能衰[2]?？傮w上看，AP患者的死亡率約為2%，但重度AP患者的死亡率則高達20～30%[3]。早期識別重癥AP對于及時治療和改善預后至關重要[4-5]。臨床上，急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和Ranson評分通常用于預測AP的嚴重程度，但是這些計分系統非常復雜，需要開發更合適的生物學指標用于輔助診斷[6-8]。netrin-1是netrin家族中最早發現的一種神經導向因子，主要在軸突遷移中發揮調節效應。近年研究發現，netrin-1還在血管內皮細胞上表達，可調節巨噬細胞等炎癥細胞的遷移以及炎癥因子的分泌[9-10]。netrin-1在多發性硬化、類風濕性關節炎、冠心病等多種疾病中參與調節炎癥反應，被認為是評價疾病嚴重程度的潛在有效指標[11-14]。本研究旨在探討血清netrin-1水平與AP嚴重程度的相關性及其臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～ 2019年12月我院收治確診的107例AP患者，其中輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)組68例，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)組39例。納入患者均符合中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)中的診斷標準[15]。SAP還需具備下列指標中的一項：局部并發癥，包括胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；Ranson評分≥3；APACHE II評分≥8；CT分級為D或者E；器官衰竭。不符合SAP標準的患者則納入MAP組。排除標準：①臨床資料不完整者。②入院時病程超過24 h者。③合并腫瘤、心血管疾病、血液病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙等嚴重的軀體疾病。另選取40例健康體檢者作為對照組。本研究已獲倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 收集所有研究對象的APACHE II評分、Ranson評分等基礎資料。AP患者入院24 h內抽取靜脈血，正常組的健康體檢者由體檢中心留取靜脈血。采用酶聯免疫吸附試驗試劑盒檢測netrin-1和尿胰蛋白酶原激活肽(Trypsinpgen activation peptide，TAP)，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。采用速率法檢測血淀粉酶(Serum amylase，S-Amy)、尿淀粉酶(Urinary amylase，U-Amy)、胰脂肪酶(Lipase，LPS)。采用乳膠增強速率散射比濁法檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 對照組中男性26例，女性14例，年齡(46.72±5.34)歲；MAP組68例中男性46例，女性22例，年齡(46.06±5.90)歲；SAP組39例中男性23例，女性16例，年齡(47.58±7.15)歲；3組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 3組基礎資料及各指標間的比較 APACHE II評分、Ranson評分、CRP、U-Amy、TAP、netrin-1在SAP組最高，其次是MAP組，對照組最低，各組間差異均具有統計學意義(P<0.05)；MAP組、SAP組的S-Amy、LPS水平高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但是S-Amy、LPS水平在MAP組、SAP組間無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組基礎資料及各指標間的比較

2.3 患者的病因學構成及對血清netrin-1水平的影響 根據不同病因將患者分類：膽源性胰腺炎54例(輕度34例、重度20例)、酒精性胰腺炎14例(輕度9例、重度5例)、高脂性胰腺炎13例(輕度8例、重度5例)、暴飲暴食性胰腺炎10例(輕度6例、重度4例)、藥物性胰腺炎6例(輕度4例、重度2例)、其他10例(輕度7例、重度3例)。各組間netrin-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 病因對血清netrin-1水平的影響

2.4 netrin-1與各指標間的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，netrin-1與APACHE II評分、Ranson評分、CRP、TAP呈正相關，差異均具有統計學意義(P<0.05)；而與S-Amy、U-Amy、LPS則無相關性，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 netrin-1與各指標間的相關性分析

2.5 netrin-1的輔助診斷價值 當血清netrin-1水平>478.00 μg/L時，對SAP的診斷敏感性為87.18%，特異性為83.82%，ROC曲線下面積為0.916(0.865～0.967)，均高于APACHE II評分、Ranson評分、CRP的ROC曲線下面積，診斷價值最優，見表4、圖1。

表4 netrin-1、APACHE II評分、Ranson評分、CRP對SAP診斷價值的比較

圖1 netrin-1、APACHE II評分、Ranson評分、CRP對SAP進行輔助診斷的ROC曲線

3 討論

本研究顯示，3組研究對象血清中netrin-1水平均差異顯著，以SAP最高，其次為MAP，對照組最低，表明血清netrin-1水平在AP中呈現出高表達狀態，且與嚴重程度相關。此外，netrin-1與APACHE II評分、Ranson評分、CRP、TAP呈正相關，進一步證實netrin-1水平與AP嚴重程度密切相關。CRP是一種敏感的反應性蛋白，在感染、輻照、應力等刺激因素導致的炎癥反應中，其表達迅速升高，可代表炎癥反應的水平[16]。值得注意的是，netrin-1與CRP的正相關性很強，提示netrin-1可能通過炎癥而在AP中發揮生物學效應。盡管大量研究顯示，netrin-1具有抑制炎癥的生物學功能[17-18]，而且本研究也據此提出netrin-1可能與AP嚴重程度有相關性的假設，但是本文結果尚不能闡釋netrin-1與炎癥具體的相互作用關系，netrin-1可能作為抑炎因子而在AP發生后代償性表達升高，也可能作為促炎因子僅是AP“炎癥爆發”的局部表現之一，這種相互作用機制的研究需要進一步在體外細胞或體內動物實驗中證實。

ROC曲線是判斷某項指標對疾病狀態診斷價值高低的常用方法，曲線下面積(AUC)在0.5與1.0之間，值越大代表該指標的診斷價值越高。AUC為0.5～0.7時，具有低水平的診斷價值；AUC為0.7～0.9時，具有一般程度的診斷價值；AUC大于0.9時，具有較高的診斷價值。本文結果顯示，netrin-1總體上具有較高的診斷價值，優于APACHE II評分、Ranson評分、CRP對SAP的ROC曲線下面積三項指標。通過最大約登指數判斷最佳臨界點/截斷值(Cut-off值)，進而尋找各指標的診斷敏感性與特異性，結果顯示netrin-1的診斷敏感性最高，但是特異性低于Ranson評分和CRP，表明單獨使用血清netrin-1水平仍不是最佳診斷指標，未來需要探索聯合檢測的應用價值，如netrin-1與CRP聯合檢測是否能夠進一步提高敏感性和特異性[19]。此外，本文的樣本量偏少，各指標Cut-off值的確定可能不夠準確，需要納入更多樣本以提高精確性。

本文還有一些尚未解決的科學問題有待進一步的研究：本文僅檢測了AP發生后24 h內的netrin-1表達情況，后續動態表達情況仍不清楚，未來對netrin-1表達變化掌握清楚，將有助于揭示其在AP中的作用機制；炎癥細胞的過度活化以及炎癥因子的大量合成釋放是AP的主要病理機制，而本文在評價炎癥程度方面僅采用了CRP，指標單一且缺乏特異性，補充白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標的檢測結果有助于進一步支持本文結論[20-21]；netrin-1是否與AP并發癥的發生有關，以及在預后判斷中是否也具有應用價值仍有待研究。

4 結論

本文結果表明血清netrin-1水平對AP嚴重程度的診斷價值均優于APACHE II評分、Ranson評分、C-反應蛋白(CRP)指標，具有較好的臨床應用前景，也對AP發病機制的研究具有一定的參考意義。