三維超聲自由解剖成像技術對早期宮角與間質部妊娠的診斷價值

朱一平 陳思佳 衛云峰 郭道寧

(1.綿陽市中心醫院超聲科，四川 綿陽 621000；2.南充市中心醫院超聲科，四川 南充 637000)

子宮角部與輸卵管間質部為宮角區域關系毗鄰的兩個部位，國內學者常以“子宮圓韌帶”為界，并定義位于圓韌帶內側為宮角部，而外側為間質部。相應地，若孕卵種植于此處分別稱為宮角妊娠(Cornual pregnancy，CP)或間質部妊娠(Interstitial pregnancy，ITP)，而本研究中也采納此臨床診斷標準[1]。CP和ITP屬較為少見的異位妊娠，發生率分別約為2～4%和4.6%[2-3]，轉歸方向及臨床治療措施也并不相同，因此要求早期即進行定性診斷。子宮角部與輸卵管間質部解剖位置的毗鄰性，致CP與ITP的聲像圖表現近似，二維經陰道超聲檢查(Two-dimensional transvaginal ultrasound，2DTVU)因受掃查角度的影響，難以獲取子宮的冠狀切面，如應用于兩病的定性診斷中，較易發生混淆。為提高CP與ITP定性診斷的準確性，改善患者的預后，本文將經陰道三維超聲自由解剖平面成像技術(Three dimensional transvaginal ultrasound omniview technology, 3DTVUOT)應用于ITP與CP的定性診斷中，取的了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2019年12月綿陽市中心醫院和南充市中心醫院醫院產科住院診治、經手術-病理證實了的35例CP和36例ITP患者的臨床資料。患者年齡 19～41歲，平均(31.25±1.25)歲；停經時間 36～70天，平均(49.20±7.30)天;41例為初產婦，30例為經產婦；57例無臨床癥狀，10例伴少許陰道流血，伴腹痛4例；3例有宮內節育器安放史；5例有服用緊急避孕藥病史。將術前不接受陰道超聲檢查、不配合檢查、中途退出檢查或因身體原因而無法耐受檢查的患者剔除。

1.2 儀器與方法 選用美國GE公司Voluson E8或E10彩色超聲診斷儀進行檢查，陰道容積探頭，頻率5～7MHz。先啟動二維模式對盆腔常規行縱、橫、斜切面等多切面掃查。重點觀察妊娠病灶是否向一側宮角部外突出，病灶與宮腔內膜線的關系、病灶周圍的包繞肌層是否完整。隨后，將探頭切面定在正中矢狀切面，檢查的模式切換為三維模式，細微調節取樣框，并選擇中檔速度采集子宮容積數據并留存，應用Ominiview技術對所留存的容積數據進行后處理，以獲取子宮的冠狀切面，使病灶與子宮內膜在此切面上清晰顯示為限，仔細甄別病灶是否與宮腔相通和病灶周圍肌層完整性、并測量肌層的厚度。所有疑診病例均由2～3名有10年以上產篩工作經驗的超聲醫師共同檢查確定。

1.3 診斷標準 ①臨床標準[4]：內鏡直視下，圓韌帶外移，病灶位于韌帶內側為CP；圓韌帶內移，病灶位于韌帶外側為ITP。②超聲標準[5]：ITP的病灶位于子宮內膜線外，與宮腔線不相延續；CP的病灶位于宮腔內膜線內，與宮腔內膜線延續。

2 結果

2.1 CP與ITP的聲像圖特點比較 CP與ITP雖于聲像圖上均存有妊娠病灶偏向宮腔一側的表現，但兩者之間，在于妊娠病灶與宮腔內膜相通率、病灶周圍包繞肌層的厚度及完整性等方面均存有差異。CP的妊娠病灶與宮腔相通率高于ITP、病灶周圍包繞肌層的厚度高于ITP、以及病灶包繞肌層的完整性亦高于ITP，3項之間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1和圖1、2。

表1 ITP與CP的聲像圖特點比較

圖1 宮角妊娠三維超聲圖像特征

圖2 間質部妊娠三維超聲圖像特征

2.2 CP與ITP的2DTVU與3DTVUOT結果與手術-病理結果的比較 以手術-病理結果為診斷金標準，71例病例中，2DTVU正確診斷58例，漏診5例，誤診8例，其診斷的敏感性、特異性、準確性分別為86.11%、77.14%、81.68%；3DTVUOT正確診斷64例，漏診2例，誤診5例，診斷的敏感性、特異性、準確性分別為94.44%、85.71%、90.14%，兩種成像方法間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2DTVU、3DTVUOT與手術-病理檢查結果比較

3 討論

隨妊娠進展，CP可向多個方向轉歸，其中大多數妊娠病灶向宮角外側擴展，導致宮角部發生破裂出血[6]，約15.53%的病例可向宮內擴展，發展為宮內妊并至足月分娩，產后部分胎盤發生滯留的幾率較高[7]，少量病例可因宮角部內膜滋養層本身發育不良而早期即出現胚胎停育或流產。ITP不能轉歸為宮內妊娠，若未能早期定性診斷并及時予以治療，其結局幾乎均為破裂出血[8]。雖兩種疾病均存在破裂出血可能，且后果均較嚴重，但發生破裂的幾率及時間的早晚兩者并不一致，如ITP因病灶周壁肌層遠較CP的薄，故發生破裂的幾率更高，甚至可達45%；破裂時間也更早，如ITP常于13～14周，而CP常于孕16～17周才會發生破裂[9]。

ITP的轉歸情況決定了其一旦確診，臨床上應立即于開腹或腔鏡下予以開窗取胚術或一側輸卵管切除術。而CP的處理則需根據孕婦的生育要求來選擇治療方式，因CP的胚胎存在向宮內生長而轉歸為宮內妊的趨勢，若孕婦有生育要求，且病灶偏向宮腔側，可選擇彩超動態監測一段時間，如胚胎發育正常，可妊娠至足月分娩；若無生育要求，則根據病灶偏向輸卵管側或宮腔側情況選擇開腹或腹腔鏡下行宮角局部切除術或于宮腔鏡下行吸宮術治療[10-11]。如本組資料中，有34例ITP，一經檢出，直接于腹腔鏡(或開腹)下實施開窗取胚術或病灶切除術；30例CP，其中14例因病灶偏向輸卵管選擇腹腔鏡(或開腹)下行宮角局部切除術；9例因病灶偏向宮腔，予以宮腔鏡下吸宮術治療；7例因孕婦有生育要求，且病灶略偏向宮腔，選擇超聲隨訪，4例轉歸為宮內妊娠并妊娠至足月分娩。由早期CP與ITP的臨床轉歸及處理措施迥異可知，對兩種妊娠早期定性診斷很有臨床必要性，而超聲檢查技術的發展為其準確定位診斷提供了可能。

妊娠病灶與宮腔內膜的關系為ITP與CP超聲定性的關鍵征象[12]。理論上，間質部屬輸卵管潛行于子宮肌壁內的部分，因此ITP的孕卵是著床于子宮體腔之外的，亦即妊娠病灶與宮腔內膜線并不相通；而CP是孕卵著床位于子宮體腔偏向一側，其本質上仍為宮腔內妊，嚴格來說并不屬于宮外孕范疇，亦即妊娠病灶與宮腔內膜線應為相延續的。因此，CP與ITP聲像圖最特征性的差異是CP病灶與宮腔內膜線相通，亦即病灶應于宮腔內膜線即將消失時即出現妊娠病灶；而ITP病灶位于宮腔內膜線之外，不相通，亦即病灶應于宮腔內膜線消失后才出現妊娠病灶[13]。本組資料也顯示，CP的病灶與宮腔相通率顯著高于ITP(P<0.05)。

妊娠病灶周圍的肌層完整性及厚度也能為兩種疾病的定性診斷提供一定的幫助。子宮角部屬子宮體腔邊緣，肌層較厚且完整，而輸卵管間質部本身肌層較薄，且因妊娠病灶對肌層的侵襲，還可導致病灶上方的肌層不完全或缺失，據文獻報道[14]，相較于CP，ITP病灶周圍肌層平均厚度約為3.45 mm，明顯較CP病灶周圍肌層薄，而病灶周圍肌層完整性也低于CP。本組資料中，CP患者的妊娠病灶周圍包繞肌層的厚度、完整性均高于ITP(P<0.05)，與上述文獻報道近似。

特殊掃查切面對兩種疾病的定性極為重要。子宮掃查的三個常用切面，正中矢狀、橫斷及冠狀切面中，通過正中矢狀切面可確定宮腔內有無妊娠灶；當病灶為孕囊型時，通過對子宮橫斷面連續掃查，可對宮底外觀形態及宮腔內部結構有完整的了解，并對孕囊與宮內膜的關系以及病灶周圍肌層情況進行大概判斷，但冠狀切面才是對病灶定性的最佳切面，尤當子宮處于極度前傾前屈位或后傾后屈位，以及為混合回聲病灶時，難以對病灶與宮腔關系進行清晰地顯示，借助此切面的掃查才能對病灶與宮腔內膜的關系以及病灶周圍肌層情況準確地甄別[15]，而在子宮矢狀切面及橫斷面時，則難以準確判斷，極易造成誤診。如本組資料中定性錯誤的均屬混合回聲病灶，且子宮呈極度前傾前屈位。

2DTVU應用于早期CP及ITP定性診斷中，不僅可通過矢狀切面對子宮附件的基本情況尤其是宮內是否存在妊娠病灶進行觀察，還可通過橫斷面連續掃查，對孕囊型病灶與子宮內膜是否相通，及其周圍包繞的肌層完整性及厚度較清晰地顯示，因此對早期CP及ITP的定位診斷準確性較高。如本組資料中，2DTVU對早期CP及ITP定性診斷的敏感性、特異性及準確性均較高，表明2DTVU對于兩種疾病的定性診斷具重要的應用價值。然而，2DTVU無法顯示子宮的冠狀切面，而此切面洽為兩種疾病早期定性診斷的關鍵切面，尤當子宮處于極度前傾前屈或后傾后屈位或因病灶呈混合回聲并膨隆而致宮角部形態嚴重失常時，僅憑子宮矢狀切面與橫斷面掃查難以對病灶與宮腔內膜的關系以及病灶周邊肌壁層的情況準確判斷，誤診率較高，如本組資料中，2DTVU用于定性的誤診率達18.31%,與以往研究一致[16]。由此可見，2DTVU對CP與ITP的定性診斷價值存在一定受限。

3DTVUOT應用于對宮腔和病灶的觀察，不受子宮極度前傾前屈或后傾后屈等情況的限制，通過對所獲取的三維容積數據后處理，不僅可于矢狀面與橫斷面對子宮及其病灶情況進行評估，還可通過所特有的Ominiview技術輕松對子宮的冠狀切面進行成像，而冠狀切面是顯示宮底外觀及宮腔內情況的最佳切面，可清晰顯示出妊娠病灶是否與宮腔內膜延續、病灶周圍肌層的完整情況及對肌層厚度準確測量，提高兩種疾病定性診斷的準確性[17-18]，如本組資料中，3DTVUOT技術定位診斷的敏感性、特異性及準確性，均高于2DTVU(P<0.05)，由此看出，3DTVUOT相較于2DTVU，對CP與ITP的定性診斷更具優越性。當然，3DTVUOT應用于兩種疾病的鑒別診斷也有其不足之處，如三維成像以二維成像為基礎，成像效果對二維圖像的依賴性高；遠場顯示效果欠佳等[19-20]。本組資料中，3例混合型病例，因子宮極度后傾后屈、回聲雜亂，2DTVU無法分辨出基本結構關系，而3DTVUOT也發生漏誤診，應引以為訓。

4 結論

3DTVUOT技術在早期CP和ITP的定性診斷中，因其所特有的冠狀切面成像模式，使定性診斷的敏感性、特異性及準確性均較2DTVU高，可在臨床推廣應用。