導樂儀聯合連續硬膜外麻醉在全產程分娩鎮痛中的應用

王平，沈剛，韓友領

南京市中醫藥大學江陰附屬醫院麻醉科，江蘇 江陰 214400

分娩對于產婦尤其是初產婦，不論是在生理上還是精神上都是很強烈的應激反應，隨著現代醫學的發展，越來越多的產婦選擇無痛分娩[1]。隨著分娩方式的不斷發展完善，硬膜外麻醉已成為目前國內最有效、應用最廣泛的分娩鎮痛方式[2]。但硬膜外麻醉有其局限性，部分產婦會出現阻滯不全的情況，且硬膜外麻醉鎮痛一般選在產婦宮口開至2～3 cm 時行分娩鎮痛，從宮縮痛至宮口開至2～3 cm時產婦的鎮痛要求也越來越強烈[3-4]。導樂分娩是一種新型的輔助分娩方式，利用低頻電波電刺激抑制交感神經活動和對疼痛的應激反應，可以安全地全程用于分娩鎮痛[5-6]。我院嘗試將兩種技術結合起來，觀察其在全產程分娩鎮痛的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月至2020 年7 月在南京中醫藥大學江陰附屬醫院待產，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級初產婦120 例，年齡22～35 歲，孕周37～42 周。入選標準：①為單胎、頭位；②無嚴重的妊娠合并癥，無剖宮產指征及硬膜外穿刺禁忌證；③具備陰道試產條件。將120 例產婦按照隨機數表法分為單純硬膜外(CEA)組和導樂儀聯合硬膜外(CEA+D)組各60例。兩組初產婦在身體質量指數(BMI)、年齡、孕周等一般情況方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。

表1 兩組產婦的一般資料比較()

表1 兩組產婦的一般資料比較()

例數60 60組別CEA組CEA+D組t值P值年齡(歲)27.3±3.1 27.7±3.3-0.694 0.489孕周(周)39.6±1.6 39.8±1.6-0.687 0.493 BMI 25.2±3.3 24.3±3.3 0.000 1.000胎兒雙頂徑(mm)87.02±2.06 86.72±1.82 0.844 0.400

1.2 麻醉方法 CEA組待產婦采用連續硬膜外自控鎮痛的(PCEA)模式，開放上肢靜脈，當孕婦宮口開至3 cm 時，取側臥位于L2～3椎間隙穿刺成功并頭端置管3 cm，給予試驗劑量2%鹽酸利多卡因3 mL。接鎮痛泵，泵的配方為1%甲磺酸羅哌卡因10 mL+0.9%氯化鈉(NaCl)90 mL，泵的模式為首次劑量8 mL，維持8 mL/h，鎮痛泵(PCA)2 mL，PCA的間隔時間為20 min。分娩結束后停止分娩鎮痛拔出硬膜外導管。CEA+D組產婦進入產程規律宮縮開始連接導樂儀：清潔干燥腰部及手腕粘貼部位皮膚，腰部傳導貼于T12～S4的位置，導樂儀的另兩組電極片貼于雙手橈神經虎口處及正中神經手腕處。采用遞增和遞減的方法增加到產婦手指微顫，根據產婦的耐受程度調節導樂儀頻率，將產婦的疼痛感降到最低范圍，宮口全開時關閉導樂儀。導樂儀聯合硬膜外組在宮口開至3 cm時，實施硬膜外鎮痛，操作步驟及藥物劑量同單純硬膜外組。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦的生命體征、鎮痛效果、麻醉藥用量、自控鎮痛次數、產程進展及新生兒情況及患者滿意度。采用視覺模擬法(VAS)評價兩組產婦的鎮痛效果，由產婦在各個產程做自我評定，分值0～10分，0分為無痛，10分為最痛，分值越高說明產婦疼痛越重。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的生命體征比較 與CEA 組比較，CEA+D組產婦在第一、第二產程的生命體征更加平穩，差異有統計學意義(P＜0.05)，其他時段生命體征比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組產婦的鎮痛效果比較 與CEA 組比較，CEA+D組產婦的分娩鎮痛效果更為顯著，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組產婦的麻醉藥用量及PCA次數比較 與CEA 組比較，CEA+D 組產婦在第一產程及第二產程麻醉藥用量和PCA次數明顯減少，差異均有統計意義(P＜0.05)，但第三產程的麻醉藥用量和PCA 次數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組產婦不同時間的生命體征比較()

觀察指標MAP(mmHg)組別CEA組CEA+D組t值P值CEA組CEA+D組t值P值例數60 60 HR(bpm)60 60鎮痛前81.4±5.1 82.8±4.7-1.510 0.134 88.5±6.5 89.3±9.1-0.557 0.565第一產程(潛伏期)87.1±5.0 82.5±4.9 5.105＜0.01 107.0±6.1 89.5±8.1 14.012＜0.01第一產程(活躍期)83.9±4.6 77.2±4.9 7.648＜0.01 97.3±5.3 88.2±7.3 7.716＜0.01第二產程83.8±4.3 76.6±4.4 8.904＜0.01 98.0±4.8 88.6±7.2 8.409＜0.01第三產程80.8±5.5 79.8±4.1 1.036 0.302 86.2±6.3 83.9±6.6 1.970 0.051

表3 兩組產婦不同時間的鎮痛VAS評分比較(，分)

表3 兩組產婦不同時間的鎮痛VAS評分比較(，分)

第三產程1.9±0.6 1.8±0.7 1.000 0.319組別CEA組CEA+D組t值P值例數60 60第一產程(潛伏期)4.3±0.8 2.0±0.7 16.011＜0.01第一產程(活躍期)3.1±0.8 2.4±0.7 5.273＜0.01第二產程3.2±0.7 2.5±0.7 5.602＜0.01

表4 兩組產婦不同時間的麻醉藥用量及PCA次數()

表4 兩組產婦不同時間的麻醉藥用量及PCA次數()

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2.4 兩組產婦的產程時間比較 CEA+D組產婦的第一產程及第二產程時間明顯短于CEA組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而第三產程時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組產婦的產程時間比較(，min)

表5 兩組產婦的產程時間比較(，min)

組別CEA組CEA+D組t值P值例數60 60第一產程332.3±22.1 275.2±27.1 12.671＜0.01第二產程53.2±8.3 46.9±6.5 4.628＜0.01第三產程7.7±1.8 7.5±1.8 0.619 0.537

2.5 兩組新生兒情況及患者滿意度比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表6。CEA+D 組患者的滿意度為91.7%，明顯高于CEA組的66.7%，差異有統計學意義(χ2=11.368，P＜0.05)。

表6 兩組新生兒Apgar評分比較(，分)

表6 兩組新生兒Apgar評分比較(，分)

例數60 60組別CEA組CEA+D組t值P值1 min Apgar評分9.3±0.5 9.2±0.5 0.504 0.615 5 min Apgar評分9.3±0.5 9.5±0.5-1.308 0.194 10 min Apgar評分9.7±0.4 9.8±0.4-0.418 0.676

3 討論

分娩疼痛是因子宮平滑肌及宮頸擴張所致，一般情況下健康人都有承受這種痛閾的能力，但在分娩過程中高度緊張和對于未知疼痛的恐懼，使得產婦疼痛閾值降低，產婦對于疼痛的敏感性增加。長時間的劇痛還會增加母嬰的生產風險，如疼痛可以使得產婦分泌大量腎上腺素，使得子宮動脈收縮，胎盤血供減少，胎兒易發生胎兒窘迫；此外疼痛可增強產婦的副交感神經伴有大量出汗，容易造成脫水。分娩鎮痛可以很好地減輕患者的緊張情緒，保存患者的體力加快產程，越來越被產婦接受[7-8]。產婦對于分娩鎮痛的要求也越來越高，對于全產程分娩鎮痛提出了更高的要求。多模式的分娩鎮痛越來越被產科及產婦接受，導樂儀聯合硬膜外鎮痛方案應運而生，其安全性及有效性需要更多的臨床研究證實。

理想的分娩鎮痛應該是在不影響宮縮的情況下起效快、作用可靠，對產婦及胎兒副作用小，盡量避免運動阻滯，使得產婦能夠清醒地配合分娩。常規分娩鎮痛包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類。以導樂儀為代表的非藥物性鎮痛研究取得了較為滿意的臨床效果，研究顯示導樂儀的鎮痛效果雖沒有椎管內鎮痛效果好，但可以加速產程，減少產后出血，胎兒無胎內窘迫的風險。導樂儀依據神經生物學、神經解剖學及神經病理學原理，通過激活自身內源性阿片肽從大腦至脊髓不同層次上阻滯疼痛信息的傳入，也抑制了交感神經活動和對疼痛的應激反應，提高了產婦的閾值，減輕疼痛，研究結果顯示導樂儀可以使疼痛劇烈的9級在5 min內降至5級[5，9-10]。椎管內鎮痛具有起效快，維持鎮痛滿足整個產程的需要，有效縮短產程，支持母乳喂養的先進性，還具有無創傷、無電磁輻射、無副作用的特點，是產科分娩鎮痛的最常用方法。其給藥時機一般在宮口擴張至2～3 cm時，研究顯示過早鎮痛產婦宮縮容易受到抑制，宮口擴張減慢，容易導致產程延長[11]。椎管內鎮痛主要通過阻斷支配子宮的感覺神經，進而減輕分娩疼痛。本研究中藥物的選擇為鹽酸羅哌卡因，它是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，它具有特殊的感覺和運動分離的特性，且對于產婦宮縮影響較小，適用于可行走式分娩鎮痛。研究顯示低濃度的羅哌卡因就可以達到分娩鎮痛的效果，不對產婦肢體運動產生不良影響[12-14]。但硬膜外麻醉鎮痛也有其局限性，首先臨床工作中產婦及家屬對于麻醉藥物對胎兒產生的影響尤為關注，希望最低限度地減少麻醉藥的用量；其次由于人體解剖結構的差異，受硬膜外置管位置和深度的影響，部分產婦會出現硬膜外阻滯不全的情況，其發生率約為25%[15]。因此本研究在傳統的硬膜外麻醉鎮痛的基礎上引用了導樂儀分娩鎮痛，兩種分娩鎮痛方法互有協同作用，導樂儀抵消了產婦硬膜外阻滯不全帶來的疼痛，也滿足了產婦對于全產程無痛分娩的要求。

綜上所述，導樂儀聯合硬膜外麻醉鎮痛應用于全產程無痛分娩，鎮痛效果好，麻醉藥用量更少，縮短產程，對于產婦的血流動力學更加平穩，對于新生兒無不良影響，患者的滿意度更高，尤其適用于硬膜外阻滯不良及對全產程都有鎮痛要求的產婦，是較為理想安全的無痛分娩方案。