認知行為療法對血液透析患者生活質量影響的Meta分析

范炯同，蘇醒，秦殿菊

(承德醫學院，河北 承德 067000)

終末期腎病是威脅人類健康的一大公共衛生問題。在我國，目前終末期腎病患者約有200萬人[1]，其中85%依靠血液透析來維持生命[2]。血液透析患者在長期透析過程中會出現不同程度的生理和心理問題，生存質量受到嚴重影響[3-5]。認知行為療法(CBT)是一種通過改變患者錯誤的思維、信念和行為來改變其不良的認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法[6]。目前，CBT已應用于糖尿病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病等多種疾病，均取得了良好的效果[7-9]。近年來，CBT被逐漸應用于血液透析患者的輔助治療中，但干預效果仍缺乏循證依據。本研究通過Meta分析，評價CBT對血液透析患者生活質量的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：研究設計類型為隨機對照試驗(RCT)；研究對象為維持性血液透析患者，血液透析治療≥3個月，年齡≥18 歲；干預措施：干預組給予CRT干預，包括認知重建、放松練習、知識講解、健康教育等，對照組給予血液透析常規護理及健康教育；結局指標：生活質量，應用簡明健康調查問卷(SF-36)或生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)；文種限定：中英文文獻。排除標準：重復發表或數據不全的文獻；研究對象同時接受其他聯合治療的文獻；無法獲取全文的文獻；二次發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的方法，計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed及Cochrane Library數據庫，搜集關于認知行為療法對血液透析患者生活質量影響的隨機對照試驗。中文檢索詞為認知行為，認知療法，行為療法，血液透析，維持性血液透析，腎透析，生活質量，生存質量。英文檢索詞為cognitive behavioral，cognitive therapy，behavior therapy，CBT，mindfulness，hemodialysis，haemodialysis，renal replacement therapy，quality of life。檢索時限均為自建庫至2019年12月。并追溯納入文獻的參考文獻：進行手工檢索，查找可能符合納入標準的文獻。

1.3 文獻篩選和數據提取與質量評價

依據納入和排除標準，由2 名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評價并進行交叉核對，出現分歧時通過討論或由第3名研究者評定。數據提取內容包括文獻基本信息、研究對象特征、干預措施、干預時間、測評時間、相關結局指標和測評工具。運用Cochrane手冊提供的RCT風險偏倚評價表對文獻質量進行評價，評價內容包括：隨機序列產生方法；分配隱藏；盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚。若上述條件完全滿足，發生偏倚的風險較小，文獻等級為A；若部分滿足，發生偏倚的風險為中度，文獻等級為B；若完全不滿足，則發生偏倚的可能性較高，文獻等級為C。

1.4 統計學方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，對于二分類變量采用比值比(OR)、連續型變量采用均方差(MD)或標準化均數差(SD)進行計算，采用95%可信區間(95%CI)分析合并效應的大小[10]。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P≥0.1，I2≤50%表明異質性可接受，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2>50%表明異質性較明顯，選擇隨機效應模型。若納入文獻大于10個則通過繪制漏斗圖來分析研究的發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到216 篇相關文獻，采用EndNote軟件去除重復文獻后獲得145 篇，閱讀題目和摘要后獲得87 篇，閱讀全文后排除77 篇，最終納入10 篇文獻[11-15]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質量評價

納入的10 篇文獻中，中文8 篇，英文2 篇，共895 例研究對象，其中干預組463 例，對照組432 例。納入10 篇文獻的質量有9 篇為B級[11-12，14-20]，1 篇為A級[13]；8 篇文獻[11-13，15，17-20]描述了隨機分配方法，2 篇文獻[11，13]對分配隱藏方法進行描述；2 篇文獻[12-13]對研究對象實施盲法，其他文獻未提及；10 篇文獻[11-20]的對照組和干預組一般資料均具有可比性(見表1)。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 認知行為療法對SF-36得分的影響

有7篇文獻[11，13，15-18，20]應用SF-36量表對血液透析患者生活質量進行評定并且資料完整，涉及709 例患者，其中干預組370 例，對照組339 例。SF-36量表共有8個維度，因此將認知行為療法對每個維度的影響進行Meta分析，其中1項研究[13]僅報道了量表的總得分情況，故未納入Meta分析(見表2和圖2)。

Experimental為試驗組；Control為對照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數；SD為標準差；Total為樣本量；Weight為每個研究的權重；IV為倒方差法；Random為隨機效應模型；Fixed為固定效應模型；95%CI為95%可信區間；Heterogeneity為異致性檢驗結果；Test for overall effect為合并效應量統計學檢驗結果

表2 CBT對SF-36得分影響的Meta分析

2.3.2 認知行為療法對GQOLI-74得分的影響

有3篇文獻[12，14，19]應用GQOLI-74量表對血液透析患者生活質量進行評定，涉及186 例患者，其中干預組93 例，對照組93 例。GQOLI-74量表共有4個維度，因此將認知行為療法對每個維度的影響進行Meta分析(見表3和圖3)。

Experimental為試驗組；Control為對照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數；SD為標準差；Total為樣本量；Weight為每個研究的權重；IV為倒方差法；Random為隨機效應模型；Fixed為固定效應模型；95%CI為95%可信區間；Heterogeneity為異致性檢驗結果；Test for overall effect為合并效應量統計學檢驗結果

2.3.3 敏感性分析和發表偏倚評價

本研究采用比較不同合并模型以及將結局指標中研究對象逐個剔除的方法進行敏感性分析，結果顯示除心理功能外合并效應量未發生明顯變化。因此，該研究的結果基本穩定。由于本次研究納入文獻均未超過10篇，所以未做發表偏倚評價。

3 討 論

本研究結果表明，應用SF-36量表評價血液透析患者的生活質量時，認知行為療法能明顯提高患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康的能力；采用GQOLI-74評價患者生活質量時，認知行為療法能明顯提高患者軀體功能、心理功能和社會功能，但對物質生活狀態無明顯改善。認知行為療法對改善血液透析患者生活質量有積極作用。長期血液透析會導致患者出現乏力、皮膚瘙癢等軀體癥狀，頻繁透析引起貧血、高血壓等并發癥都會給血液透析患者日常生活帶來重大影響；而對他人的過度依賴、面對不確定的未來以及高昂的治療費用都增加了患者的精神壓力，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，從而降低患者各方面的生活質量。在認知行為療法對血液透析患者干預的過程中，首先與患者建立密切的聯系，增進醫患之間的信任，使兩者之間的關系更加和諧，明確患者的心理狀態、錯誤認知和不良的行為問題；通過心理疏導，使患者意識到自己的認知偏差，促使患者主動調整心態，矯正錯誤信念和認知；教會患者放松技巧和有效應對，更好地適應應激情況，改善患者的人際關系；同時給患者講解疾病相關知識，消除患者疑惑，增強戰勝疾病的信心。另外通過對患者進行認知行為干預，可以有效確定患者治療過程中不依從的原因，擺脫消極觀念，樹立健康的心理和行為，增加患者改變行為的動力，增強患者的疾病自我效能感，達到認知-情感-行為三方的和諧[21-22]，從而明顯改善患者的生理和心理健康，進一步提高血液透析患者的生活質量。

本次研究納入的文獻僅包括中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況；大部分文獻未描述分配隱藏和盲法，文獻質量一般，故可能存在一定的選擇偏倚；納入文獻的干預措施、干預時間和頻率不一致，對合并結果有一定影響。