牙周炎患者不同種植系統修復的臨床評價

張浙丹，陳小平

(上海市大華醫院，上海 200237)

牙周炎是一類牙菌斑生物膜引起的具有破壞性的慢性感染性疾病，是成年人牙齒缺失的主要原因[1]。根據2018年牙周病國際新分類，將“慢性”牙周炎和“侵襲性”牙周炎統一合并為牙周炎[2]。根據新的分期標準，Ⅲ期牙周炎存在更大牙齒缺失可能，屬于對人類影響更大的重度牙周炎。隨著種植技術的日趨成熟，種植修復已廣泛應用于臨床[3-4]。然而研究表明[5-7]牙周炎種植修復后更易引發種植體周圍炎和牙槽骨吸收，甚至導致種植失敗，因此牙周炎的種植修復一直是研究的重點和難點。本研究旨在探索Ⅲ期牙周炎患者應用不同種植系統種植修復后在種植體邊緣骨吸收(MBL)及齦溝液(GCF)中主要生物標志物水平等方面的差異性，從而為Ⅲ期牙周炎種植修復的選擇提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年—2018年上海大華醫院口腔科就診且自愿參加研究的Ⅲ期牙周炎患者36 例，男20 例，女16 例，年齡(46±5.6) 歲，共植入種植體91 枚，隨機分為士卓曼組、奧齒泰組和威高組。士卓曼組植入士卓曼(Straumann)種植體33 枚，奧齒泰組植入奧齒泰(OSSTEM)種植體30 枚，威高組植入威高(WEGO)種植體28 枚。參照2017年牙周病和植體周病國際分類研討會制定的新標準[2]。參與實驗者均為漢族人群，要求有口腔自我護理能力，無糖尿病等全身系統性疾病，無吸煙史，無頭頸部放化療史，無骨質疏松癥，婦女無妊娠、非哺乳期；手術前經過完善的牙周系統治療，病情穩定。所有患者在種植體植入前后均拍攝錐形束CT(CBCT)，檢查種植體三維骨量情況，并在種植前進行必要的實驗室檢查(血常規、血生化、凝血功能、感染項目等)。所有參與實驗者均被告知該實驗目的并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 材料與儀器

士卓曼種植體[Straumann種植系統，骨水平種植體RC，親水性大顆粒噴砂酸蝕(SLActive)表面，瑞士]；奧齒泰種植體[OSSTEM種植系統，TS Ⅲ型，骨水平種植體，疏水性大顆粒噴砂酸蝕(SLA)，韓國)]；威高種植體(WEGO種植系統，骨水平種植體，SLA表面，中國)。

1.3 種植體植入與修復方法

患者手術前用氯己定含漱液漱口，常規消毒，鋪巾。對術區進行阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)局部浸潤麻醉，劑量約1.2 mL，于牙槽嵴切口，切開翻瓣，去除肉芽組織，進行骨修整。球鉆定位，生理鹽水充分冷卻下，按照系統要求逐級備洞，植入種植體，植入扭力≥35 N，放置愈合基臺或封閉螺絲，嚴密縫合。術后使用抗生素，氯己定含漱液漱口(術后第1天除外)，囑患者保持良好的口腔衛生；術后7～12 d拆線，3～6 個月后進行上部結構固定烤瓷冠或全瓷冠修復。所有手術和修復均由同一名醫生完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 種植體存留率

種植體存留率(%)=(種植體總數-種植體脫落數)/種植體總數×100%。

1.4.2 臨床牙周情況

患者在種植修復治療后6 個月、1 年和2 年分別對種植體進行牙周檢查，主要包括以下內容。第一，探診深度(PD)：用Williams探針探入種植體周袋，探測齦緣至袋底的深度，單位為mm。每顆種植體記錄6 個位點，取其平均值。第二，改良出血指數(mBI)：使用牙周探針輕探入齦緣下1 mm，取出探針后，觀察有無出血及出血程度。0為探診無出血，1為點狀出血，2為齦溝內線狀出血，3為重度出血。第三，改良牙菌斑指數(mPLI)：0為齦緣區無菌斑，1為用探針輕劃觸及菌斑，2為肉眼可見菌斑，3為大量軟垢。第四，牙科鑷檢查種植體松動度。

1.4.3 種植體邊緣骨吸收情況

拍攝曲面斷層片，圖像處理軟件放大3 倍后導入Cliniview4.1軟件測量種植體邊緣骨吸收(MBL)情況。以種植體植入當天測量值為基準，每張X線片由同一名資深醫生測量3 次，取平均值，計算修復后6 個月、1 年和2 年時種植體邊緣骨吸收量。測量方法如下：種植體實際長度為L，軟件測量種植體長度為H，得到種植體放大率；通過種植體根尖點作與種植體長軸中心線垂直的線L0，由種植體近中或遠中與牙槽骨接觸的最高點向L0作垂線，垂線的長度即為種植體周圍骨高度。

1.4.4 種植體周圍齦溝液中生物標志物水平的檢測

種植體周圍齦溝液(PISF)中白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和基質金屬蛋白酶-8(MMP-8)水平的檢測：將種植體隔濕后，去除表面菌斑，氣槍輕輕吹干，濾紙條輕輕插入頰側齦溝內停留60 s，取出后放入Eppendorf管中。唾液或血液污染者棄之不用，加入PBS液，并于-80 ℃冰箱中保存，冷凍標本解凍后高速離心分離，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)對樣本中IL-1β，TNF-α，MMP-8水平進行檢測。所有檢查取樣均由同一檢查者完成，并進行自身前后一致性檢測，差別≤1 mm位點的一致率>95%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 種植體存留率

上部結構修復后2 年內，36 例患者復診率100%；三組共91枚種植體，初期穩定性良好，2 年成功率均為100%。所有種植體無松動，叩診情況良好，無種植體周圍炎癥癥狀。共12 個位點行上頜竇內提升，并行同期種植術。

2.2 種植體牙周情況

士卓曼組6 個月、1 年和2 年的PD，mBI及mPLI均較奧齒泰組、威高組低，但差異均無統計學意義(P>0.05)；奧齒泰組和威高組同期比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況

奧齒泰組和威高組6 個月MBL值較士卓曼組高，但差異無統計學意義(P>0.05)；奧齒泰組和威高組1 年、2 年MBL值較士卓曼組高，差異有統計學意義(P<0.05)；奧齒泰組和威高組間6 個月、1 年和2 年的MBL值比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 三組種植體術后各臨床指標比較

表2 三組種植體術后邊緣骨吸收值比較

2.4 種植體周圍齦溝液中IL-1β和TNF-α及MMP-8水平

奧齒泰組和威高組6 個月、1 年和2 年齦溝液中IL-1β，TNF-α水平較士卓曼組高，差異有統計學意義(P<0.05)；奧齒泰組和威高組6 個月、1 年、2 年齦溝液中MMP-8水平較士卓曼組高，差異有統計學意義(P<0.01)；奧齒泰組和威高組間6 個月、1 年和2 年齦溝液中IL-1β，TNF-α，MMP-8水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

3 討 論

種植牙因美觀、舒適、方便、對鄰牙無損傷、成功率高、生物力學特點與天然牙最接近等優點而被稱為“人類的第三副牙齒”，并逐漸成為牙周炎患者的首選修復方式[8-9]。根據新的國際分類標準[2]，Ⅲ期牙周炎隨著附著水平的明顯損害，牙周及缺牙區牙槽骨嚴重喪失，增加了治療和種植牙修復的難度。不同的種植系統因種植體表面處理方式、結構設計等不同都會對周圍組織及齦溝液細胞因子水平造成不同程度的影響。士卓曼種植系統[10-11]簡稱ITI種植系統，是目前臨床應用廣泛且穩定性較好的種植系統，該系統精確的骨預備方式及SLActive的表面處理，與SLA表面相比，具有更強的骨結合能力，從而大大提高了初期穩定性和種植成功率。奧齒泰種植系統[12]是比較適合亞洲人的種植系統，價格適中，臨床應用效果良好。威高種植系統[13]融合了國際種植系統的設計理念，價格實惠，有利于種植技術的推廣。種植體邊緣骨吸收是種植術后常見并發癥，是牙周炎種植體術后評價的主要指標之一，多發生在種植體頸部的骨組織，與種植體周圍炎、種植體應力集中等多種因素有關。Rasperini等[14]研究發現牙周炎者種植后的邊緣骨吸收量明顯高于對照組。牙周炎種植后更容易發生種植體周圍炎，從而導致種植體生存質量降低，甚至種植失敗，因此如何能最大程度地降低這類風險成為牙周炎種植研究的重中之重。根據2017年牙周病和植體周病國際最新標準[15]，種植體周圍炎(PI)的診斷標準為骨丟失≥3 mm和/或探診深度≥6 mm并伴有大量出血。然而使用牙周探查和X線片診斷種植體周圍疾病可能不準確，只能提供過去疾病的歷史記錄，而不能提供當前的疾病活動以及將來的預判，因此PI的早期診斷和進展速度預測十分重要，面臨巨大挑戰，目前還沒有實際的模型來預測PI的進展。Recker等[16]表明，齦溝液生物標志物的評估有可能有助于PI的早期檢測。種植體周圍齦溝液中含有多種細胞因子和多種蛋白酶以及骨代謝標志物等[17-18]。Alassg等[19]通過對大量相關文獻進行總結分析發現，齦溝液中促炎細胞因子IL-1β，TNF-α，MMP-8與種植體周圍炎密切相關，可能是最有價值的預測指標，其濃度的升高與種植體周圍炎呈高度相關。

表3 三組種植體術后齦溝液中IL-1β和TNF-α及MMP-8水平比較

本研究中三組種植體2 年成功率均為100%，體現了較好的穩定性。在PD，mBI及mPLI等臨床牙周指標方面，士卓曼組較奧齒泰組和威高組低，但三組間差異均無統計學意義。三組在研究期內均未發生種植體周圍炎或黏膜炎，周圍軟組織健康，說明在完善的牙周治療和良好的自我菌斑控制下，三組種植體均能保持較好的軟組織狀態。種植體周圍骨組織的穩定性主要體現在種植體—骨組織的結合程度及骨吸收情況，而種植體表面處理方式是影響骨結合的一個重要因素。以往的研究[20]主要集中在種植體表面粗糙度的影響，近年來發現[21]種植體表面化學特征也是影響種植體骨結合的重要因素。與奧齒泰和威高組種植體的SLA表面相比，士卓曼種植體SLActive表面通過化學處理改變種植體表面電荷、表面潤濕性和氧化層的成分，增加了表面張力和表面自由能，從而能更大程度上提高生物黏附性和纖維蛋白原的吸附能力，增強骨原細胞的趨化性，促進新骨沉積，減緩骨吸收。本研究中士卓曼組1 年、2 年邊緣骨吸收值低于奧齒泰組和威高組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示三類種植系統2 年內均能比較理想地控制骨吸收，而士卓曼種植系統更有利于延緩Ⅲ期牙周炎種植后邊緣骨吸收，具有更好的穩定性。

IL-1β可由巨噬細胞、嗜中性粒細胞等分泌，是激活破骨細胞的主要成分；TNF-α是牙周病發展過程中起到破壞作用的最重要細胞因子之一；基質金屬蛋白酶的作用是降解細胞外基質，其中MMP-8是由單核巨噬細胞分泌的一種基質金屬蛋白酶，作為主要的炎癥因子，其含量與種植體周圍炎嚴重程度有很大的相關性。本研究中術后6 個月、1 年和2 年復診時，與奧齒泰、威高組相比，士卓曼組齦溝液中IL-1β，TNF-α和MMP-8水平較低，差異有統計學意義(P<0.05)，其中MMP-8水平差異更為顯著(P<0.01)。此結果表明士卓曼種植體十字鎖合連接、獨特的平臺轉移技術以及嚴格遵循生物學原則的優秀骨控制設計能達到更好的骨愈合穩定性，系統基臺的光滑表面利于更好地進行軟組織封閉，不利于菌斑附著，能使齦溝內炎性因子保持在更低水平，提示在Ⅲ期牙周炎患者中種植體周圍炎的發生上存在更低的可能。

威高種植體采用了平臺轉換、莫氏錐度連接、鍵齒抗旋的結構設計，有著較強的應力分散能力和抗旋性能，從而達到較好的穩定性。本研究發現奧齒泰組和威高組在軟組織水平、邊緣骨吸收以及齦溝液IL-1β，TNF-α，MMP-8水平方面同期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示威高種植體臨床效果良好的情況下，還有明顯的價格優勢，可以滿足不同消費人群的要求。

綜上所述，在完善牙周治療和良好的自我菌斑控制下，士卓曼、奧齒泰和威高種植系統在研究期內均表現出較高的成功率及較好的牙周軟硬組織狀態。通過三組比較，士卓曼組邊緣骨吸收及種植體周圍齦溝液中生物標志物水平低于其他兩組，提示在種植體周圍炎發生上存在更低風險，可能取得更好的長期種植穩定性。然而，長期臨床效果還有待于進一步研究。影響種植體邊緣牙槽骨吸收的因素還需要進一步探索。如何能從蛋白質學、代謝學甚至基因學方面更精確、更簡便地預測種植體周圍炎的發生發展進程還有待于進一步探討。