不同治療方案預防子宮內膜息肉電切術后復發的療效分析〔1〕

韋成厚，韓立薇，張婧，李艷秋

(1.廣東省計劃生育專科醫院，廣東 廣州 510600；2.國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室，廣東 廣州 510600)

子宮內膜息肉(EP)是育齡期婦女高發的一種子宮內膜良性增生性病變，最常見的臨床癥狀為月經量增多、異常子宮出血及不孕。宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術(TCRP)是臨床上治療EP的最有效方法，但術后容易復發[1]。文獻報道[2]，EP復發率為2.5%～43.6%，需聯合孕激素類藥物輔助治療。本文旨在對比分析TCRP術后患者口服去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)和宮腔內放置左炔諾孕酮宮內節育系統(曼月樂環)兩種治療方案預防EP復發的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年1月收治的TCRP術后EP患者110 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組55 例。觀察組年齡(38.30±3.49) 歲，息肉(12.94±2.39) mm；單發息肉10 例，多發息肉45 例。對照組年齡(37.97±3.88) 歲，息肉(12.72±2.48) mm；單發息肉9 例，多發息肉46 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院倫理委員會批準，所有患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經宮腔鏡電切術后病理確診EP；近3 個月內未服用任何激素類藥物；1 年內無生育要求。排除標準：宮腔鏡檢查及電切手術禁忌證；子宮其他占位性病變；婦科內分泌疾病。

1.3 治療方案

對照組TCRP術后第5天開始，每日口服1 片去氧孕烯炔雌醇片(商品名：媽富隆；生產企業：N.V.Organon；批準文號：進口藥品注冊證號H20171176)，連續服藥21 d，停藥后出現撤退性出血的第5天，重新開始口服下一療程，并持續服用6 個月。觀察組患者TCRP術后第5天，在宮內放置1 枚左炔諾孕酮宮內節育系統(商品名：曼月樂；生產企業：Bayer Schering Pharma Oy；批準文號：國藥準字J20140088)。

1.4 觀察指標

兩組患者術前和術后6個月、12 個月檢測血清血紅蛋白(HGB)水平；月經干凈第3天采用陰道彩超測定子宮內膜厚度(EMT)；必要時需于月經干凈3～7 d行宮腔鏡復查EP復發情況；依據月經失血圖評分法(PBAC)系統[3]記錄月經量；觀察其他不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后HGB水平和EMT的比較

兩組患者治療后6 個月、12 個月，HGB水平與治療前比較均有明顯升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療后6 個月、12 個月，EMT與治療前比較均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后HGB水平和EMT的比較

2.2 兩組治療前后月經量和EP復發情況比較

治療后6個月、12 個月，兩組患者月經量較治療前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后6個月、12 個月，觀察組息肉發生率及總復發率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者治療前后月經量和EP復發情況比較

2.3 兩組患者治療后不良反應發生情況比較

對照組患者出現惡心、頭痛2 例，經間期出血4 例，乳房脹痛1 例，體質量增加2 例，不良反應發生率為16.36%(9/55)；觀察組患者出現惡心、頭痛2 例，經間期出血3 例，月經量減少2 例，閉經1 例，乳房脹痛1 例，下腹脹痛1 例，不良反應發生率為18.18%(10/55)。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.064，P=0.801)。

3 討 論

子宮內膜息肉是臨床較常見的良性婦科疾病，發病機制尚不明確[4]。綜合文獻報道[5-6]，其發生主要歸納為以下幾方面原因：與體內雌孕激素水平失調相關，即孕激素受體低表達和雌激素受體高表達引起子宮黏膜局部腺體和間質增長過度形成息肉；與局部炎癥反應及促血管生成炎性介質過度釋放導致局部反應性增生相關；與細胞增殖/凋亡失調、細胞因子及蛋白抗原如ki67等表達異常相關；與合并高血壓、糖尿病、肥胖癥等疾病以及長期服藥等高危因素相關。TCRP是當今臨床治療EP最有效的治療方法，但術后復發率較高，如何降低術后EP復發率成為臨床婦科醫生需要解決的棘手問題[7]。鑒于EP發生和復發的關鍵因素是機體處于高雌激素狀態，因此，采用TCRP術后加用孕激素類藥物拮抗雌激素治療，可有效抑制子宮內膜增生，減緩內膜生長，從而抑制息肉復發。左炔諾孕酮宮內節育系統即曼月樂環含有高效孕激素，放置宮腔后局部緩釋高濃度的左炔諾孕酮可使內膜腺體萎縮和間質蛻膜化，拮抗子宮內膜過度增生，使內膜變薄，減少經量，縮短經期，改善貧血，有效預防EP復發[8]。去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)是一種以去氧孕烯、炔雌醇為主要成分的第三代短效復方口服避孕藥，對孕激素受體有較強的親和力，有益于過度增生的子宮內膜轉變為分泌狀態，使內膜變薄，從而有效減少EP復發[9]。本研究結果顯示，兩組患者治療后6個月、12個月時血清HGB水平較治療前均明顯升高，子宮內膜厚度較治療前明顯變薄，月經情況較治療前明顯改善，與文獻[10-11]報道結果一致，說明TCRP術后無論是放置曼月樂環，還是口服媽富隆均能有效抑制子宮內膜局部高雌激素狀態，避免子宮內膜過度增生和不規則陰道出血，使月經周期更加規律，月經量恢復至正常水平。本研究結果也顯示，觀察組治療后6個月、12個月HGB水平均明顯高于對照組，EMT、月經量和EP復發率均明顯低于對照組，與文獻[12-13]報道相似，說明術后放置曼月樂環在減少患者術后月經量、改善貧血狀態、降低子宮內膜厚度、減少EP復發方面的效果明顯優于口服媽富隆，兩組療效差異的原因可能是口服媽富隆后受人體肝臟代謝的首過效應影響，生物利用度降低，代謝后內膜局部的孕激素活性成分不能達到治療的有效劑量，而曼月樂環宮腔局部給藥不經肝臟首過消除作用，生物利用度高，作用更直接有效[14-15]。此外，本研究結果顯示，兩組患者在治療期間均有少數病例出現了輕微的不良反應，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與文獻[10，12，16]報道一致，說明采用兩種治療方案在依從性和安全性方面均較好。