顯微血管減壓術后顱內出血的原因及應對策略

魏正軍，王航，李飛，張賽，孫洪濤

顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術是目前公認的治療面肌痙攣、三叉神經痛等顱神經疾病的主要外科手術方法[1-2]。隨著MVD技術的不斷進步，MVD手術治療的臨床效果逐漸提高。雖然面肌痙攣、三叉神經痛等顱神經疾病常給患者帶來巨大痛苦，甚至嚴重影響其生活和工作；但此類疾病并不危及患者生命。然而，MVD手術操作位于腦干附近重要區域，手術嚴重并發癥仍然存在[3-4]；術后顱內出血是MVD術后最致命的并發癥之一[5-7]。中國人民武裝警察部隊特色醫學中心2007年7月—2019年7月采用MVD術治療顱神經疾病患者共2 480例，其中12例患者術后發生顱內出血。本研究對這12例患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻復習探討MVD術后顱內出血的原因及應對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例MVD術后顱內出血患者中男5例，女7例；年齡45～78歲，平均年齡59.25歲；面肌痙攣術后9例，三叉神經痛術后3例；既往合并高血壓者7例、糖尿病5例，二者皆有4例(表1)。患者術前經心肺功能檢查均排除心肺功能障礙。術前所有患者均行3D-TOF-MRI-MRA檢查，排除腦部繼發性病變、手術區域及遠隔部位血管畸形等病變。圍手術期凝血功能均正常，無影響出凝血藥物使用史，持續監測血壓。

1.2 手術方法 面神經及舌咽神經MVD術采用乙狀竇后絨球下入路，三叉神經痛采用乙狀竇后絨球上入路。患者經口插管全身麻醉，側臥位；小腦表面置入明膠海綿及腦棉片，緩慢釋放腦脊液，銳性分離解剖蛛網膜，探查目標神經及責任血管(圖1)；取小片Teflon棉置入目標神經與責任血管袢之間；檢查無活動性出血后，嚴密縫合硬腦膜，人工骨修補骨窗，依次縫合肌肉及皮膚各層。患者手術過程均順利，術中無肉眼可見血管及腦組織損傷。

1.3 術后觀察、處理 術后麻醉蘇醒滿意，術后24 h 持續監測生命體征。血壓高于正常患者給予鹽酸烏拉地爾靜脈泵入，控制血壓于120～130/80～90 mmHg；可進食后繼續使用術前口服的常規降壓藥物。對癥給予止痛、止吐藥物靜脈或肌肉注射治療，以減輕術后不適癥狀。術后4～6 h首次復查頭顱CT，CT無異常的患者于術后48～72 h第2次復查頭顱CT，其中10例患者出院前再次復查頭顱CT。

2 結 果

2.1 術后顱內出血的發生時間、部位及表現 本組患者中術后4～6 h發生顱內出血者4例，術后12～24 h發生3例，術后3 d發生1例，5～7 d發生2例，8～15 d發生1例，術后1.5個月發生1例；小腦半球實質內血腫3例，小腦出血破入腦室3例，蛛網膜下腔出血2例，腦室出血2例，后顱窩硬膜外血腫1例，幕上硬膜下血腫1例，出血均位于術側。患者發生顱內出血后均表現不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀，對癥治療效果不佳。見表1。

2.2 治療措施 1例腦室出血鑄型患者家屬放棄治療，4例患者行開顱血腫清除+后顱窩減壓術，1例小腦半球實質內血腫患者采用立體定向血腫穿刺引流術，2例患者單純行側腦室穿刺引流術，1例慢性幕上硬膜下血腫患者行鉆孔引流術，3例患者行保守藥物及腰穿治療(表1)。

2.3 預后及并發癥 死亡3例，其中1例腦室出血鑄型患者家屬放棄治療，出血后48 h內死亡；2例行開顱血腫清除+后顱窩減壓患者術后持續昏迷狀態，1例患者家屬放棄治療，死于中樞性呼吸循環衰竭，1例患者出院半年內因并發癥于家中死亡。致殘4例，其中1例后顱窩減壓患者術后蘇醒，但需長期臥床、氣管切開通氣、吞咽障礙；1例患者出現周圍性面癱伴聽力喪失，隨訪2年仍未完全恢復；1例患者聽力喪失伴頭暈，隨訪2年頭暈好轉，聽力未恢復；1例患者頭暈伴行走不穩，隨訪2年無明顯好轉。其他5例患者均康復出院，無明顯神經功能障礙(表1)。

表1 本組患者的臨床資料

3 討 論

MVD是治療面肌痙攣、三叉神經痛等顱神經疾病的主要外科手術方法[1-2]。MVD手術操作在腦干附近重要區域，存在嚴重出現并發癥的風險[3]。術后常見的并發癥包括枕部感覺異常、面癱、聽力障礙、腦脊液漏、切口問題及感染等[8]。術后顱內出血是MVD術后最致命的并發癥之一，發生率約為1%[5-6]，死亡率約0.12%[9-10]。本組病例的顱內出血發生率為0.48%。

本研究結果顯示MVD術后顱內出血多發生于術后24 h內，少數患者發生在術后數日甚至數周內。因術后早期患者不適癥狀明顯，無論是麻醉復蘇時氣管插管刺激，亦或術后顱內壓變化及蛛網膜刺激引起的頭部不適癥狀，術后手術切口疼痛影響，以及圍手術期患者焦慮、睡眠障礙等，均可導致血壓波動較大，增加腦出血的風險。出血部位絕大多數位于手術操作區域及附近，以術側小腦半球、蛛網膜下腔及腦池、腦室多見，與手術區域直接干擾部位密切相關。其原因不排除與小腦半球皮層毛細血管及責任動脈的穿支血管損傷有關；術中因血管攣縮可自行止血，術后血壓波動及顱壓變化可導致血管損傷部位血栓脫落，造成遲發性出血。隨著顯微手術技術的提高，在一些較大規模且成熟的顱神經疾病MVD術治療中心，術后24 h內，甚至3 d內的出血發生率占比在逐漸下降；這與手術操作技術提高及預防出血措施提升有關。Hanakita等[4]指出，MVD術后出血與術中手術區域責任血管損傷致創傷性動脈瘤有關。腦實質內出血考慮與小腦半球過度及長時間牽拉干擾致小腦皮層或實質內血管損傷形成動脈瘤，或血管閉塞形成微梗死灶，術后3～7 d局部組織水腫及缺血缺氧加重損傷血管遲發破裂風險升高有關。慢性硬膜下血腫考慮因術中腦脊液引流過多，幕上硬膜下腔積氣明顯，腦復張不良，部分患者轉成硬膜下積液，若皮層引流靜脈或導靜脈撕裂，逐漸轉成慢性硬膜下血腫。

本研究對MVD術后顱內出血患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻復習總結MVD術后顱內出血的原因及應對策略如下。

3.1 顱內出血的原因

3.1.1 基礎病圍手術期管理 高血壓、糖尿病等疾病圍手術期控制不良，增加出血風險。倪紅斌等[9]對2 105例MVD患者中10例發生術后顱內出血的患者進行分析，顯示血壓波動與術后出血密切相關，是導致顱內出血的最直接原因。Youn等[11]對MVD患者并發癥的危險因素進行分析，顯示高齡、腦卒中病史是術后發生并發癥的危險因素，而糖尿病與術后并發癥無關。但Sekula等的臨床研究[12]發現，老年與年輕患者MVD術后顱內出血的發生率并無明顯差異。

3.1.2 術中體位 (1)肥胖、短粗頸、扁平顱底等患者若枕頸部暴露不充分，術中為達到良好的視野及手術空間，過度及長時間牽拉小腦，使靜脈回流障礙，增加了術后出血的可能[22]；(2)患者取側臥位時，頭部過度屈曲或旋轉會阻礙對側的頸靜脈回流，從而引起幕上靜脈阻梗后出血；(3)術中頭位過高，易增加幕上腦脊液過度引流，釋放腦脊液過快或過多，使顱內壓急劇下降，腦組織過度塌陷、移位，致硬腦膜內壁橋血管撕裂出血，而出現幕上急性或慢性硬膜下血腫[13-16]。

3.1.3 術中操作及術后措施 (1)手術操作粗暴，術中使用腦壓板牽拉過度，損傷皮層及深部血管；術中未能有效使用腦棉片保護皮層。探查橋小腦角區域時正確牽拉小腦半球是避免小腦出血的重要因素[17-18]。三叉神經痛術中巖靜脈解剖分離時出現撕裂[18]；面肌痙攣術中神經出腦干區(root exit zone, REZ)墊離責任血管時損傷穿支血管。(2)過度使用電凝，使小腦及腦干皮層血管灼傷、巖靜脈損傷致繼發缺血梗死，繼發梗死后出血[19]。(3)止血不徹底，尤其術區腦干表面穿支動脈損傷后，因視野限制及顧慮電凝止血時灼傷腦干皮層，多采用明膠海綿等止血材料填塞壓迫止血，術后止血材料可能脫落，使穿支血管再次出血。(4)硬腦膜未嚴密縫合，皮下出血可通過硬腦膜裂口滲透至顱內，出現蛛網膜下腔積血甚至硬膜下血腫。(5)術后患者未嚴格臥床，術后腦組織未能及時復張，過早下床活動，易出現硬腦膜壁小血管撕裂出血。

3.2 預防措施

3.2.1 術前預防措施 (1)基礎病篩查及管理：對有高血壓、糖尿病的患者應在血壓及血糖控制平穩一段時間后再行手術；術后須密切監測生命體征，監測血壓及血糖。(2)腦血管病篩查：3D-TOF-MRI檢查可同時顯示腦血管影像(MRA)；術前行3D-TOF-MRI檢查可排除腦血管病高危患者。(3)對既往有梅毒病史的患者要警惕存在梅毒性血管炎的可能。

3.2.2 術中預防措施 (1)合適的體位擺放：本研究采用側位頭部下垂、收下頜并向患側旋轉，拉肩固定，借助重力既可充分暴露術野，又可減少或避免腦壓板使用，以減少腦組織牽拉損傷；但應避免頭頸部扭曲、旋轉嚴重，致頭頸部靜脈回流不暢，顱內靜脈壓力升高。(2)緩慢釋放腦脊液：打開硬腦膜時應先開小窗，待腦脊液流速平穩后再緩慢剪開硬膜；應注意腦脊液勻速、適量的釋放[20-21]。(3)避免或減少血管損傷：銳性分離蛛網膜及巖靜脈袖套，嚴禁牽拉穿支血管及巖靜脈；必要時需充分解剖巖靜脈及屬支袖套，以取得充足的操作空間，不應對巖靜脈及其屬支電凝切斷[24-25]。(4)徹底止血：電凝止血要徹底，但需在血管張力許可前提下抬離小腦及腦干表面電凝止血，避免腦組織皮層灼傷，尤其腦干。(5)嚴密縫合硬膜：若骨窗過大，必要時需懸吊硬膜，減少硬膜外血腫風險。

3.2.3 術后預防措施 (1)密切監測生命體征，嚴格控制圍手術期的血壓，必要時可采用靜脈注射降壓藥物；監測血糖水平及凝血功能。(2)患者須嚴格臥床，避免頭部劇烈運動。(3)及時解除患者頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不適癥狀，減少血壓及顱內壓波動。(4)及時復查頭顱CT，本組患者在術后4～6 h與48～72 h進行床旁移動CT檢查，及時發現顱內出血，及時處理。(5)觀察病情認真仔細，勤查體，及時發現患者的意識及生命體征變化。術后顱內出血量較大的患者多出現劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、血壓波動大、嗜睡等癥狀，出現這些癥狀時應立即復查頭部CT，可早期發現顱內出血，贏得寶貴的治療時間和相對較好的預后[26-27]。

綜上所述，MVD是目前公認的治療面肌痙攣、三叉神經痛等顱神經疾病的主要外科手術方法，術后顱內出血是MVD術后最致命的并發癥之一。術后發生顱內出血使患者手術后住院時間延長、致殘風險增高、醫療費用增加、出院后需長期康復治療，給家庭和社會帶來巨大負擔，更有誘發醫療糾紛的可能，應引起臨床醫生的重視。由于MVD術后顱內出血的發生率低，并且早期癥狀不典型，容易被臨床忽視，導致其診斷、治療被延誤；而術前充分準備、術中精細操作及術后規范管理等措施有利于降低MVD術的并發癥發生率，提高其預后良好率。