異常肌反應在面肌痙攣顯微血管減壓術中的應用研究

楊彬，孟璇，周世軍，楊德寶，王之敏

微血管減壓(microvascular decompression, MVD)術被認為是面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)最有效的治療手段。但其治療效果在很大程度上取決于術者的經驗，尚無一客觀標準評價面神經是否得到了充分的減壓。自從異常肌反應(abnormal muscle response，AMR)被發現后，在面肌痙攣MVD術過程中進行AMR監測顯示，責任血管被移開后AMR即消失，患者術后面部抽搐癥狀即消失。因此，許多學者認為MVD術后AMR消失預示著患者有良好的治療效果；AMR監測被逐步推廣應用到面肌痙攣MVD手術中，期望提高MVD術治療效果。上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經外科自2012年6月—2016年3月采用MVD術治療面肌痙攣患者 124例，術中均進行了AMR監測。本研究對患者MVD術后AMR的變化及其與手術療效的關系進行分析，以探討AMR在面肌痙攣MVD術治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男58例，女66例；年齡24～73歲，平均(52.5±8.6)歲；病程6個月～16年，平均(5.0±1.1)年。患者術前均行磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomography angiography,MRTA)檢查，明確了責任血管與面神經的關系，評估橋小腦角區的解剖結構，排除繼發性病變引起的面肌痙攣(圖1)。入選標準：美國麻醉學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級評分Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：(1)既往有神經肌肉病變；(2)有面部神經或肌肉手術史；(3)復發的面肌痙攣；(4)近3個月內行肉毒素治療。

1.2 手術方法 患者全麻后在電生理監測下安放電極，健側臥位，稍俯臥。采用枕下乙狀竇后入路，行乳突后直切口約6 cm，磨鉆做一小骨窗，外側和上方分別至乙狀竇和橫竇。在顯微鏡下緩慢釋放腦脊液；首先銳性松解游離后組顱神經腦干側的蛛網膜，使面神經四周的蛛網膜得以松解，顯露面神經出腦干區(root exit zone,REZ)；尋找分離壓迫血管，將血管用Teflon墊片墊開或用醫用膠固定在巖骨側[1-2]。若血管墊開后電生理監測AMR消失，表明減壓充分，關顱。若AMR未消失，則在面神經的其他區域進一步查探，對可疑血管進行分離移位；如未發現可疑血管，則準備關顱。在關顱前仔細止血，生理鹽水(37 ℃)緩慢沖洗術野并排氣，嚴密縫合硬腦膜，還納骨質，嚴密縫合肌肉和頭皮(圖2)。

A：MRTA(3D-CISS)示責任血管壓迫面神經根部； B：MRTA(3D-TOF)示責任血管壓迫面神經根部圖1 術前頭顱MRTA檢查結果

A：責任血管壓迫面神經REZ區(黃圈所示)，局部可見壓跡； B：用Teflon墊片墊開責任血管(黃圈所示)，面神經充分減壓； C：責任血管壓迫面神經REZ區； D：面神經根部局部明顯受壓變形，用Teflon墊片墊開責任血管，面神經充分減壓圖2 MVD術中所見

1.3 AMR監測方法 患者全麻后給予一次半衰期較短的肌松劑，如無特別需要，之后不再使用肌松劑。采用Cascade 32通道電生理監護設備(CADWELL公司)，記錄和刺激電極為針狀；刺激部位：下頜緣支；記錄AMR部位：頦肌；選用方波刺激，強度為 5～30 mA，波寬0.2 ms，頻率4.76 Hz。如術中出現原有AMR消失時，則加大刺激強度到最大刺激100 mA，如仍無法得到AMR波形，則判定AMR波消失。在打開硬腦膜前，每1 min刺激3次，打開硬腦膜至縫合硬腦膜期間均采用連續刺激模式。按照AMR消失的時間不同將其分為3個階段：釋放腦脊液階段、分離蛛網膜階段、分離墊開責任血管階段(圖3)。

A：電生理監測電極的安放； B：監測系統和手術錄像系統； C：肌松藥物代謝后AMR波形逐步出現(紅圈所示)； D：AMR波幅逐步穩定，在減壓過程中逐步降低(紅圈所示)，面神經減壓后消失圖3 MVD術中AMR監測方法及結果

1.4 手術效果評判標準及術后隨訪 治愈：面部抽搐癥狀消失；有效：面部抽搐的頻率及幅度明顯降低；無效：癥狀改善不明顯和無改善；未愈病例包括有效和無效病例。術后通過門診復查或微信、電話詢問對患者進行隨訪。延遲治愈：面部抽搐在術后未愈，在隨訪期間面部抽搐癥狀消失。

2 結 果

2.1 AMR監測結果及患者資料 全身麻醉后有122例患者監測記錄到穩定的AMR波形。其中92例患者在MVD術后AMR波形消失(AMR消失組)，30例患者在MVD術后AMR持續存在(AMR未消失組)。AMR消失組患者中，男性43例，女性49例，年齡24～73歲，病程6個月～16年，左側50例，右側42例；12例患者在釋放腦脊液階段消失，23例患者在分離蛛網膜階段消失，57例患者在分離墊開責任血管階段消失。AMR未消失組患者中，男性14例，女性16例，年齡33～68歲，病程7個月～13年，左側17例，右側13例；其中有2例患者AMR波形消失后再次出現，經過探查確認沒有其他血管壓迫后予以關顱。

2.2 手術效果及并發癥 AMR消失組患者中術后即刻治愈者80例(87.0%)，有效8例，無效4例；術后發生面癱者4例、聽力下降2例、顱內感染1例、傷口延遲愈合1例，顱內感染和傷口延遲愈合患者在出院時均治愈。AMR未消失組患者中，術后即刻治愈者20例(66.7%)，有效6例，無效4例；術后并發面癱者2例、聽力下降者1例。

2.3 術后隨訪結果 AMR消失組患者中有91例患者獲得隨訪，隨訪時間13～72個月，平均隨訪45.2個月；到隨訪期末治愈者85例、有效4例、無效2例；其中13例患者發生了延遲治愈，延遲治愈時間9 d～11個月。AMR未消失組患者均獲得隨訪，隨訪時間14～71個月，平均隨訪44.7個月；到隨訪期末治愈者27例、有效2例、無效1例；其中10例患者發生了延遲治愈，延遲治愈時間13 d～9個月(圖4)。兩組患者中術后并發面癱的患者在隨訪期間均恢復；AMR消失組患者中有1例術后并發聽力下降的患者在隨訪期間仍然存在聽力輕度下降。

2.4 兩組患者的臨床資料及手術效果比較 AMR消失組與未消失組患者各項臨床資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)(表1)。AMR消失組患者的術后即刻治愈率(87.0%)明顯高于未消失組患者(66.7%)，差異有統計學意義(P=0.026)；而兩組患者的遠期手術效果比較，差異無統計學意義(P=0.688)(表2)。

圖4 AMR消失組和未消失組延遲治愈患者的時間分布

表1 AMR消失組與未消失組患者的臨床資料比較(例，

表2 兩組患者術后即刻及遠期療效比較(例)

3 討 論

20世紀80年代，Nielsen等[3]第一次詳細地描述了異常肌反應的概念，即通過刺激面肌痙攣患者面神經的一個分支，在面神經其他分支獲得穩定的病理性誘發肌反應，被稱為AMR。而在正常人群以及面肌痙攣患者的健側面部則無法誘發出AMR；因此AMR被認為是面肌痙攣的特征性波形，具有一定的診斷意義。MVD作為面肌痙攣的治療方式，逐步被廣泛推崇并應用于臨床治療。但是關于面神經是否得到充分減壓，一直以來都沒有一個統一的客觀標準，在一定程度上主要取決于術者的經驗。許多研究顯示，運用AMR監測在術中能夠幫助辨別責任血管，以及判斷檢驗面神經根部的減壓是否充分足夠，AMR波形在術后消失經常預示著療效理想。Sekula等[4]一項包含有978例患者的臨床薈萃分析顯示，MVD術中AMR波形消失組患者的臨床癥狀治愈率與未消失組的比值是4.2。尚明等[5]研究顯示，AMR消失組患者的有效率高達96.6%，而未消失組患者中只有半數患者有效。也有研究[6]發現，在AMR波幅顯著下降的患者中，有87.5%的患者得到完全治愈；而AMR波幅術后無明顯下降的患者中，僅有28.6%的患者獲得了治愈；兩者的差異具統計學意義。Kong等[7]回顧分析了553例面肌痙攣患者，結果表明AMR對手術效果具有預測作用，AMR是否消失為手術中責任血管的減壓是否充分提供了依據。

然而，也有研究顯示AMR波形是否消失與手術最終療效并沒有確切的相關性。Lee等研究[8]顯示，AMR波形消失組與未消失組患者的術后即刻治愈率分別為80.6%和71.1%，2年后兩組的治愈率分別為93.5%和94.6%，差異沒有統計學意義。Wei等[9]研究顯示，145例面肌痙攣患者MVD術時出現AMR波形，術后有14例患者的AMR波形持續存在，而其中85.7%的患者在隨訪期間抽搐癥狀完全治愈。Thirumala等[10]在一項研究中納入了235例面肌痙攣患者，其中83%的患者術后AMR波形消失，結果顯示AMR波形未消失組患者的術后即刻療效較消失組患者差，但兩組患者間遠期療效的差異無統計學意義。Sindou等[11]及EI Damaty等[12]的研究亦表明，術中AMR消失可能預示面神經減壓充分，但其并不是一個可靠的臨床預后的判斷指標。另一項研究[13]在對術后AMR波形持續存在患者進行長期隨訪的過程中發現，在術后未治愈的患者中，術后3個月內癥狀完全治愈的患者占40%以上。本研究患者在面肌痙攣MVD術時，AMR波形穩定記錄到的患者為122例，術后AMR消失與未消失的患者分別為92例(75.4%)和30例(24.6%)。兩組患者的術后即刻治愈率分別為87.0%(80/92)和66.7%(20/30)，遠期治愈率分別為93.4%(85/91)和90.0%(27/30)；兩組患者即刻治愈率的差異有統計學意義，而遠期治愈率的差異無統計學意義。Tobishima等[14]對145例面肌痙攣患者行MVD術治療，術中進行AMR監測，術后1周時AMR消失組和AMR未消失組患者的治愈率分別為82%和46%，差異有統計學意義；而在術后1年時兩組患者的治愈率則分別為92%和84%，差異無統計學意義。姜成榮等[15]對372例患者MVD術后長期隨訪發現，AMR消失組與未消失組患者的遠期治愈率并無顯著差異。因此AMR波形未消失并不代表遠期治療效果不理想，AMR是否消失可能與術后即刻治愈率存在一定的相關性。

關于術中的AMR能否準確預測面肌痙攣 MVD術療效，Thirumala等[16]認為早期文獻之所以得出術后AMR未消失可能預示患者手術效果不良的結論，是因為術后隨訪的時間相對較短。如Sekula等[4]的研究平均術后隨訪時間小于1年；而Kong等[7]的最長術后隨訪時間為1年；均并未進行更長時間的術后隨訪。許多研究結果顯示AMR波形持續存在的患者更常發生延遲治愈，而延遲治愈的時限可達1年甚至更長。在本研究MVD術后AMR持續存在的患者中有10例患者發生延遲治愈，占比為33.3%，顯著高于AMR消失組患者的14.1%。由于延遲治愈的存在，對于術后未治愈的患者需要進一步隨訪，尤其進行電生理監測的隨訪可能獲得更多的信息。本研究在對MVD術后未治愈的患者進行電生理監測時發現，很多患者術后半側面部抽動逐漸恢復時，AMR波幅也在逐漸下降，直到最后AMR消失。因此對于MVD術后未治愈的患者二次手術的時間應推遲到術后1年以上。

面肌痙攣術后延遲治愈的存在，可能與面神經脫髓鞘損傷修復有關，也可能與面神經核團的興奮性恢復相關。面肌痙攣患者穩定的AMR波形基本上均可被獲得，然而AMR的形成機制不明確。在進行MVD術的過程中，將責任血管從面神經移開時，AMR波形消失；因此Kameyama 等[17]認為AMR與軸突的交叉傳遞有關。Yamakami等[18]通過刺激小鼠的面神經核團獲得了類似于AMR的異常波形，因此認為AMR也可能與面神經核團的興奮性增高有關。Joo等[19]認為，延遲治愈的發生可能是因為REZ區發生的脫髓鞘病變，需要數月的修復時間。而Hatem等[20]則認為延遲治愈是面神經核團興奮性逐步恢復的結果。因此對于面肌痙攣發病機制以及AMR起源的研究，可能會有助于理解延遲治愈的機制。

在面肌痙攣MVD術中，對AMR波形持續存在的患者需要擴大探查面神經周圍區域；神經內鏡可避免觀察死角，必要時可借助神經內鏡進行觀察。在本研究患者中有4例患者在術中進一步探查時發現多根血管壓迫面神經，經過仔細分離處理后AMR消失；同時也有2例患者在進一步探查時并無發現血管壓迫，然而AMR波幅也逐漸降低，直到消失。另外有2例患者AMR消失后在準備關顱的過程中AMR又復出現，再次進行探查并未發現其他血管壓迫；而這2例患者均發生了延遲治愈。術中運用AMR監測時，可能有許多因素會對AMR波形產生影響，如電凝大小、麻醉藥物等；因此術中需要和麻醉醫生以及手術醫師進行充分溝通。要認識到AMR監測僅僅是一項輔助措施，其意義還存在許多爭論，尚需要進一步的研究確定。

總之，面肌痙攣MVD術后AMR持續存在并不代表治療效果不良，AMR消失與否與面肌痙攣患者遠期治療效果并沒有確切的相關性。但是面肌痙攣MVD術后AMR持續存在的患者可能面臨著較高的延遲治愈發生率。