熒光素鈉“黃熒光”染色技術引導膠質母細胞瘤手術的研究

付強，圖爾迪麥麥提·圖爾迪艾合買提，夏鳴，宋飛，淳樹松，李紹山，劉波，周慶九

膠質母細胞瘤(glioblastoma,GBM)是最常見的腦內原發惡性腫瘤，目前即使采用標準治療方案即手術切除，輔以放療和(或)化療，腫瘤也難以徹底切除，并很快出現復發。最大限度安全地手術切除腫瘤是治療GBM的主要手段，可明顯延長患者生存期，改善患者的生活質量。但腫瘤切除程度受到腫瘤生長部位和術者能否正確判斷腫瘤邊界的影響。熒光素鈉(fluorescein sodium,FLS)可幫助術中識別腫瘤組織，但尚無定論黃熒光顯影邊界即為GBM浸潤邊界。本研究對新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科2019年10月—2020年5月收治的24例新診斷的GBM患者的臨床資料進行回顧分析；探討FLS染色技術引導手術切除GBM的作用和不同染色區域組織的病理改變，及其與臨床因素的相關性；以提高FLS染色技術引導GBM手術的應用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男14例，女10例；年齡23～72歲，平均(50.9±13.0)歲；漢族14例，少數民族10例。納入標準：(1)幕上膠質瘤，(2)新確診GBM，(3)手術前后行MRI增強掃描檢查，(4)FLS引導手術。排除標準：(1)幕下及腦干膠質瘤，(2)低級別膠質瘤，(3)復發膠質瘤，(4)未進行FLS引導手術。

1.2 方法 手術前1 d，取0.1 mL FLS注射液(歷設得，500 mg/5 mL，美國Alcon PuertoRico公司)溶液稀釋后外周靜脈注射；5～10 min后嚴密觀察患者有無皮疹及血壓、心率下降等過敏反應。無異常者標記為FLS過敏試驗陰性。手術切皮時，靜脈注射FLS注射液3 mg/kg；用Pentero 900手術顯微鏡觀察到腫瘤和瘤腦邊界呈現強熒光(黃染區)(圖1A、B)，瘤周水腫組織無熒光(無黃染區)(圖1C)。分別取腫瘤黃染邊界組織及黃染邊界外0.5 cm范圍內無黃染區腦組織行病理檢查。腫瘤切除后，在白光條件下進行止血及關顱。患者術后轉往ICU治療，24～72 h內進行MRI增強掃描復查。

1.3 效果評估 (1)病理學觀察：將腫瘤實體、腫瘤黃染邊界及瘤周無黃染區組織行常規HE染色后在顯微鏡下觀察組織結構(圖2)；同時行免疫組織化學染色、腫瘤基因型檢測；由2位病理專家盲法讀片2次，討論后得出一致結果。(2)腫瘤切除程度：通過術前1周內與術后3 d內MRI增強掃描檢查結果對比，評估腫瘤殘留率(圖3)；術后腫瘤全切除定義為術前MRI增強掃描顯示的強化病灶全切除，次全切除定義為術前強化病灶殘留小于10%。(3)手術治療效果：術后1個月KPS評分高于術前KPS評分為好轉，等于術前KPS評分為無變化，低于術前KPS評分為加重。

A:腫瘤組織黃染;B:瘤腦邊界組織黃染;C:瘤周組織無黃染圖1 靜脈注射FLS后術中所見A:腫瘤組織,膠質母細胞瘤(WHO Ⅳ級)(HE染色,×40);B:瘤腦邊界黃染區組織,膠質母細胞瘤(WHO Ⅳ級)(HE染色,×40);C:腫瘤黃染邊界外0.5 cm非黃染區組織,正常腦組織(HE染色,×20)圖2 病理學檢查結果

A：術前MRI增強掃描示右頂葉團塊狀病變，呈明顯不均勻強化； B：術后MRI增強掃描示右頂葉腫瘤全切除圖3 術前術后頭顱MRI檢查結果

2 結 果

2.1 漢族與少數民族患者的臨床資料比較 漢族與少數民族GBM患者的各臨床資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 漢族與少數民族患者的臨床資料比較(例，%)

(續表)

2.2 腫瘤切除程度與各影響因素的相關性 腫瘤切除程度與患者的年齡，合并基礎疾，陽性體征，腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區，腫瘤黃染邊界病理，瘤周無黃染區病理，Ki-67，IDH-1，TERT突變，術前KPS評分和1P19Q均無相關性 (均P>0.05)。腫瘤切除程度與腫瘤部位涉及基底節區核團和腦室呈負相關(r=-0.84，P<0.01)，有統計學意義。見表2。

表2 腫瘤切除程度與各影響因素的相關性分析

2.3 瘤周無黃染區病理改變與各因素的相關性 瘤周無黃染區病理與腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區，腫瘤部位涉及基底節區核團和腦室，腫瘤切除程度，Ki-67，IDH-1，TERT，術前KPS評分均無相關性(均P>0.05)。瘤周無黃染區病理改變與1P19Q呈負相關(r=-0.44，P<0.05)，有統計學意義。見表3。

3 討 論

GBM是膠質瘤中惡性程度最高，最容易復發的類型，患者的中位生存期為9個月[1]。研究顯示，膠質瘤切除程度與患者的生存期和腫瘤復發具有明顯相關性；手術切除腫瘤是GBM治療的最主要手段，在安全前提下最大限度地切除腫瘤已成為腦膠質瘤治療的主要策略[1-3]。完全切除(100 %)和近全切(>90%)腫瘤要優于部分切除腫瘤加輔助治療，患者術后的復發率降低，無進展生存期得到明顯延長[1]。因此，準確判斷腫瘤邊界、全切除腫瘤，對降低腫瘤復發和改善預后至關重要。術中應用FLS引導可提高識別殘余腫瘤的能力，FLS同時具有價格低廉、使用簡便、實時引導等優點，目前推薦在GBM手術中應用FLS染色進行引導[1]。但能否以熒光染色程度作為判定膠質瘤邊界的客觀標準仍存在爭議。

表3 瘤周無黃染區病理與各因素的相關性分析

3.1 不同民族患者GBM相關因素的差異 多民族地區不同族群在基因、生活習性方面存在差別，設想腦GBM的相關因素是否也存在地域和民族的差異性。新疆是多民族地區，既往有學者就新疆地區不同民族患者的膠質瘤病理免疫組化多肽和蛋白質進行定量研究。如劉亮等[4]、孫連杰等[5]研究報道，新疆地區維吾爾族與漢族患者間膠質瘤的MGMT、P53、Ki-67、S-100和GFAP表達無明顯差異。目前尚無新疆地區GBM的流行病學、解剖學、免疫組化和基因方面的研究報道。本研究納入新疆地區24例新診斷的GBM患者，并將漢族與少數民族患者進行分組比較分析。結果顯示漢族與少數民族兩組患者的年齡、性別、有無合并基礎疾病、有無陽性體征、腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位有無涉及皮層腦功能區、腫瘤部位有無涉及基底節區和腦室、腫瘤是否全切除、腫瘤黃染邊界病理改變、瘤周無黃染區病理改變、Ki-67增殖程度、有無IDH-1突變、1P19Q缺失程度、有無TERT突變及術前、術后1周、術后1個月KPS評分，術后1周、1個月療效的差異均無統計學意義(均P>0.05)。此結果與文獻報道的基本一致。

3.2 FLS“黃熒光”染色技術引導手術切除GBM的程度 膠質瘤呈浸潤性生長的特性，常導致腫瘤難以全切除。術者往往根據腫瘤的質地、顏色、供血等特性判斷腫瘤邊界并進行手術切除，但其主觀性強、術中不能精確地確定腫瘤邊界，容易在手術后殘留腫瘤，或損傷重要神經核團及傳導束引起術后神經功能障礙[6]。Schebesch等[7]、Orringer等[8]報道，腫瘤切除程度是預測術后無進展生存期的重要指標。因此，精準定位腫瘤邊界，爭取全切除腫瘤是手術最主要的目標[7-11]。但術中如何精確定位腫瘤病變，如何最大限度切除腫瘤的同時又保護重要神經組織成為手術難題；因FLS能標記膠質瘤的范圍，目前已經應用于輔助膠質瘤手術。中國2018年腦膠質瘤的診斷和治療共識[1]中，推薦用熒光引導技術下的顯微手術切除GBM。多數學者也均報道FLS可以對GBM有較好染色，引導手術，提高GBM切除率。有研究[3,6-7,12-15]報道，術中實時熒光顯像對識別高級別膠質瘤的邊界有較高的特異性和敏感度，有助于提高腫瘤全切率。但是膠質瘤的手術切除程度還取決于腫瘤的部位，如腦深部及功能區膠質瘤的全切率較淺表和非功能區膠質瘤的全切率低。Nahari等[6]研究表明應根據腫瘤的邊界和腫瘤與功能區的關系確定手術方式。本研究24例GBM患者術中均使用FLS引導，其中16例患者(66.7%)的腫瘤全切除，8例患者(33.3%)次全切除；涉及腦皮層功能區、基底節區及腦室的13例患者中，5例患者全切除，8例患者次全切除；結果表明FLS可提高腫瘤全切率。但本研究患者的腫瘤全切率較文獻報道的略低，考慮與本組患者中涉及腦功能區、基底節區核團和腦室的病例數量較多有關。腫瘤切除程度與各影響因素的相關性分析顯示，腫瘤切除程度與患者的年齡，合并基礎疾，陽性體征，腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區，腫瘤黃染邊界病理，瘤周無黃染區病理，Ki-67，IDH-1，TERT突變，術前KPS評分和1P19Q均無相關性 (均P>0.05)。腫瘤切除程度與腫瘤部位涉及基底節區核團和腦室呈負相關(r=-0.84，P<0.05)，提示腫瘤全切率受到腫瘤部位的影響。本組患者術前KPS評分與術后1個月KPS評分比較，其中好轉者17例、無變化3例、加重4例；表明FLS引導手術可改善患者的預后。

3.3 FLS“黃熒光”染色技術確定腫瘤邊界 FLS為非靶向示蹤劑，不能與膠質瘤細胞特異性結合，且隨著時間延長向周圍組織擴散。因此，FLS雖可引導膠質瘤手術，提高腫瘤切除程度，但FLS的黃染邊界是否為腫瘤邊界尚無定論。有研究[16-18]報道術中根據熒光染色程度分別取標本進行病理檢查，結果顯示黃染邊界組織為腫瘤，未黃染組織未見腫瘤細胞，為水腫帶。但有研究報道熒光淡染區及不染區發現有腫瘤細胞浸潤，非黃染區或瘤周水腫帶組織亦可見腫瘤細胞[6,12,14,19-21]。本組患者的腫瘤黃染邊界組織病理結果示，19例患者為GBM，3例患者為膠質細胞增生，2例患者為間變星形細胞瘤；瘤周無黃染區組織病理結果示，22例患者為膠質細胞增生，2例患者為彌漫星形細胞瘤；表明尚不能以熒光染色程度作為判定膠質瘤邊界的客觀標準。2例患者的瘤周無黃染區組織可見腫瘤細胞也可能與取材污染有關。瘤周無黃染區病理改變與各臨床因素的相關性分析顯示，瘤周無黃染區病理與腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區，腫瘤部位涉及基底節區核團和腦室，腫瘤切除程度，Ki-67，IDH-1，TERT，術前KPS評分均無相關性(均P>0.05)。瘤周無黃染區病理與1P19Q呈負相關(r=-0.44，P<0.05)。

總之，漢族與少數民族GBM患者的有關臨床因素無明顯差異。FLS引導手術可提高GBM全切率，改善預后，但不能確定腫瘤黃染邊界即為瘤腦邊界，并且目前尚無此方面的其他相關文獻報道。由于本研究的樣本例數較少，FLS“黃熒光”染色技術引導手術切除GBM的作用與效果仍需要進一步的深入研究。