胸膜腔持續(xù)泵注羅哌卡因胸腔鏡下肺部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀(guān)察

周瑤，黎娟娟，郭禎華，賀文偉，楊毅

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 大理）

0 引言

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，手術(shù)是其重要的治療手段。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用。然而，疼痛是肺癌患者術(shù)后最主要的主訴。患者由于疼痛而不愿意進(jìn)行深呼吸及咳嗽，從而影響患者術(shù)后心肺功能恢復(fù),導(dǎo)致肺不張、低氧血癥、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，患者需要一種既有效又安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以加快患者術(shù)后康復(fù)[1]。舒芬太尼常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有舒適、催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用以及具有較高的安全性，屬于阿片受體激動(dòng)劑，阿片類(lèi)藥物容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)。為緩解腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的癥狀，有學(xué)者借助腹腔鏡手術(shù)后，在患者腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因，有效地減輕患者術(shù)后疼痛，噴灑局麻藥的方法逐漸被外科醫(yī)師接受[2]。手術(shù)中通過(guò)直視和電視監(jiān)控下放置胸膜腔導(dǎo)管和胸膜腔鎮(zhèn)痛泵是一個(gè)非常安全的操作，它能避免并發(fā)癥發(fā)生，確保導(dǎo)管放置到理想的指定位置，而且這個(gè)操作在全麻下進(jìn)行，患者沒(méi)有任何的不適。胸膜腔鎮(zhèn)痛技術(shù)在胸腔鏡肺部手術(shù)后應(yīng)用有鎮(zhèn)痛作用，這種鎮(zhèn)痛方法具有安全性和有效性，為胸腔鏡肺部手術(shù)患者選擇鎮(zhèn)痛提供了一種更簡(jiǎn)單且安全有效的鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年9月至2020年10月收治的48例擇期行胸腔鏡肺腫瘤切除術(shù)患者，ASA I-II級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為L(zhǎng)、S組兩組，L組為羅哌卡因鎮(zhèn)痛（實(shí)驗(yàn)組）與S組為常規(guī)舒芬太尼鎮(zhèn)痛（對(duì)照組），各24例。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

擬擇期行胸腔鏡肺腫瘤切除術(shù)患者；ASA I-II級(jí)；年齡18-75歲；患者無(wú)認(rèn)知功能障礙并理解視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）；患者知情同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜18歲；對(duì)酰胺類(lèi)局麻藥或者阿片類(lèi)藥物過(guò)敏；有慢性疼痛病史；未控制的糖尿病或高血壓；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能不全患者；重度心力衰竭患者；有酒精和阿片類(lèi)藥物依賴(lài)史、近1周使用阿片類(lèi)藥物、無(wú)法進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、認(rèn)知功能障礙以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜15kg/m2或＞30kg/m2的患者。

1.4 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

所有患者麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，包括無(wú)創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度，開(kāi)放外周靜脈通路，輸注羥乙基淀粉200-300ml，面罩去氮給氧5min，麻醉誘導(dǎo)：利多卡因1-1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2-0.3mg/kg，丙 泊 酚1.5-2.0mg/kg，3 min后 插 入 合適雙腔支氣管導(dǎo)管，使用纖維支氣管鏡調(diào)整雙腔管，對(duì)位滿(mǎn)意準(zhǔn)確后，將套囊充氣，連接麻醉機(jī)控制通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4-7mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.15-0.30μg/(kg·min) 。手術(shù)期間斷推注3mg順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)40-60。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)取出標(biāo)本后停止使用肌松劑，結(jié)束前10min停用丙泊酚，皮膚縫合結(jié)束停用瑞芬太尼。關(guān)胸前L組患者均由手術(shù)醫(yī)生在胸腔鏡穿刺孔用0.375%羅哌卡因15ml進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)麻醉，直視下在胸膜腔放置2條導(dǎo)管： 1條胸腔閉式引流管，1條細(xì)導(dǎo)管（采用硬膜外導(dǎo)管），外科醫(yī)師在無(wú)菌硬膜外導(dǎo)管距離前端1、3、5、7、9cm處，用5ml注射器針頭開(kāi)有5個(gè)側(cè)孔。通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管接羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵（0.225%羅哌卡因100ml)，術(shù)后48h內(nèi)以2ml/h的速度持續(xù)泵入。S 組術(shù)畢給予舒芬太尼0.15mg+0.9%氯化鈉注射液共100ml靜脈泵鎮(zhèn)痛。記錄兩組患者術(shù)后1h、6h、12h、24h和48h的VAS評(píng)分，以及患者滿(mǎn)意度和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者鎮(zhèn)痛效果。記錄兩組患者術(shù)后1h（T0）、術(shù)后6h(T1)、術(shù)后12h (T2)、術(shù)后24h (T3)、術(shù)后48h（T4）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR），VAS評(píng)分，并記錄呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，計(jì)算患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究中收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分比和率表示,數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和ASA分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者M(jìn)AP和HR指標(biāo)比較，在T0-T4各時(shí)間點(diǎn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（n=24，±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（n=24，±s）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） S組 95.3±15.1 97.6±14.7 96.4±16.2 94.1±15.5 97.9±17.3 L組 94.5±15.6 96.8±16.3 97.1±15.7 95.2±14.8 98.6±16.6 HR（次/min） S組 73.8±10.7 80.3±8.1 84.7±6.6 82.3±8.1 80.9±5.6 L組 72.9±11.3 79.7±7.8 85.6±5.3 83.5±6.7 81.2±4.9

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

羅哌卡因鎮(zhèn)痛組在1、6、12、24、48hVAS評(píng)分低于舒芬太尼鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（n=24，±s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 S組 24 2.53±0.73 3.64±1.12 3.31±1.45 3.47±1.24 3.95±1.27 L組 24 1.26±0.81 2.37±0.96 2.45±1.16 2.55±1.35 2.68±0.88

2.4 兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

兩組患者均有不良反應(yīng)發(fā)生，S組有7例，1例患者出現(xiàn)嗜睡，3例惡心（其中1例伴嘔吐），2例患者出現(xiàn)低血壓，1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，發(fā)生率29.2%；L組有1例惡心，1例患者出現(xiàn)低血壓，無(wú)嗜睡及其他毒性反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率8.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。 見(jiàn)表3。

3 討論

胸科手術(shù)術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛會(huì)增加患者痛苦和并發(fā)癥，輕度的患者發(fā)生術(shù)后肺不張、呼吸抑制，甚至引起肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈的疼痛影響患者的康復(fù)、預(yù)后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間[3，4]。胸科手術(shù)術(shù)后疼痛，讓患者不敢咳嗽甚至不敢用力呼吸，胸腔鏡肺部手術(shù)患者給予良好的鎮(zhèn)痛治療，可以減少患者術(shù)后低氧血癥、肺不張、肺炎和呼吸衰竭等并發(fā)癥[5]。目前較常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式有兩種：阿片類(lèi)藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。然而，阿片類(lèi)藥物容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，且個(gè)體化差異較大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或過(guò)度；硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)凝血功能異?；蛘褂每鼓幬锘颊呤墙傻摹＝獬中g(shù)后的疼痛不僅是臨床醫(yī)師較為關(guān)心的問(wèn)題，也是患者獲得舒適化醫(yī)療和快速康復(fù)的有力保障，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以加快患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，如果對(duì)術(shù)后疼痛控制不佳，可導(dǎo)致有的患者可形成慢性疼痛[6]。因此，尋找一種患者相對(duì)易耐受、有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是麻醉醫(yī)生的臨床麻醉工作任務(wù)之一[7]。

鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛的原理是對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的Na+通道的抑制，從而降低了神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位上升速度 ，延緩了神經(jīng)纖維對(duì)沖動(dòng)的傳遞，降低了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性、傳導(dǎo)性[8]。0.2%-0.375%的羅哌卡因?qū)δ墚a(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離， 感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯較好，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用[9]。0.375%的羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)毒性較弱，較適合用于胸腔鏡手術(shù)切口緣肋間神經(jīng)阻滯[10]。本研究顯示，在胸腔鏡穿刺孔用0.375%羅哌卡因15ml進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)手術(shù)切口周?chē)M織中神經(jīng)末梢被阻滯，達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果；直視下在胸膜腔放置2條導(dǎo)管： 1條胸腔閉式引流管， 1條細(xì)導(dǎo)管（采用硬膜外導(dǎo)管），外科醫(yī)師在無(wú)菌硬膜外導(dǎo)管距離前端1、3、5、7、9cm處，用5ml注射器針頭開(kāi)有5個(gè)側(cè)孔。通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管接羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵將局麻藥注射到胸膜腔內(nèi)，使局麻藥與暴露的組織直接接觸，擴(kuò)散過(guò)胸膜阻滯肋間神經(jīng)，可能還會(huì)影響到周?chē)窠?jīng)（交感神經(jīng)節(jié)、臂叢和膈神經(jīng)），從而達(dá)到緩解疼痛的作用。

有學(xué)者研究證實(shí)：使用長(zhǎng)效的局麻藥局部浸潤(rùn)胸膜，能夠緩解患者胸腔鏡手術(shù)后導(dǎo)致的疼痛[11]。我們采用手術(shù)穿刺孔切口局部浸潤(rùn)麻醉，配合胸腔通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注射局麻藥來(lái)緩解胸腔鏡肺手術(shù)患者術(shù)后的疼痛[12]。兩組患者VAS評(píng)分均低于5分，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。羅哌卡因鎮(zhèn)痛組在1、6、12、24、48hVAS評(píng)分低于舒芬太尼組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于舒芬太尼組。

本研究由于樣本量48例（每組24例）少，可能存在一些選擇上的偏倚，對(duì)本結(jié)果需多中心、大樣本的進(jìn)一步觀(guān)察驗(yàn)證。