品管圈在提高急診危重患者院內安全轉運中的作用

楊會梅，盧曉云，劉蘭

（陜西省鳳翔縣醫院急診科，陜西 鳳翔）

0 引言

品管圈（quality control circle,QCC），是指員工在工作崗位上為了解決問題，自發結合成一個團體，然后分工合作，應用品管工具進行分析解決工作場所關鍵性問題達到改善業績之目標[1]。本科于2019年3月成立“救護圈”，由2名醫生和4名護士組成，包括科副主任和護士長，院級護士長擔任輔導員。主題為：提高危重患者院內安全轉運率。運用品管圈理論和方法進行活動，獲得了很好的效果，具體方法及體會如下。

1 品管圈一般情況

1.1 名稱寓意

圈名“救護圈”寓意我們急救中心醫護人員救護生命的神圣職責。外圍的綠葉橄欖枝體現健康綠色救治通道；手心相連:代表著整個醫護團隊齊心協力，心手相牽,有著共同戰勝疾病的信心。

1.2 人員組成

圈長：搶救室護士負責整個小組活動的組織與策劃。圈員：科室副主任、主治醫師各1名；急診科骨干護士3名及護士長，負責各分管項目的實施。輔導員為院級品管圈資深護士長。

1.3 活動階段

主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與探討、效果確認及標準化、檢討與改進、成果發表。

2 方法

2.1 確定主題

組織品管圈會議，通過頭腦風暴，圈員對急診搶救存在的問題，各自提出幾個待選主題，進行以5.3.1評分與維度權重相乘分數進行主題選定。

2.1.1 評價指標

圈員根據自己的工作經驗，從重要性、迫切性、上級政策、圈能力方面結合實際情況進行客觀判斷，考慮各個評價維度的相對重要性為其賦值。賦值總和為1，共6人參與評價，取平均值，則為該維度的權重。

2.1.2 活動主題

圈員們分別用5分,3分,1分各等級打分，共6人參與選題過程，得分最高，第一順位，選為本次活動主題，即“提高危重患者院內安全轉運率”。QC-STORY判定為問題解決型品管圈。

2.1.3 選題背景

急診危重患者轉運過程中存在諸多潛在風險，導致患者隨時會出現各種病情變化甚至威脅患者生命[2]；文獻報道，院內轉運會增加危重患者的并發癥[3]；轉運患者的死亡率比正常高9.6%[4]。本科2018年6月到12月發生轉運不良事件3例，其中心跳呼吸驟停1例。由此可見，規范危重患者院內安全轉移率，迫在眉睫。

2.1.4 定義

危重患者安全轉運是指將病情危重,隨時可能發生生命危險的患者，轉入相應科室,進行診斷性檢查、手術及治療的安全救治過程[3]。非安全轉運是指轉運中避免各種不安全因素的影響，避免加重病情，引起并發癥甚至死亡的轉運過程[5]。轉運過程中包括以下任意一項因素的轉運，即為不安全轉運：轉運前準備不充分、轉運前預處置不到位、管路不暢及脫開、輸入量不符（氧氣、靜脈、氣管插管）、氧氣不足、病情變化未能及時發現處理、醫生或護士未陪同、設備突發故障（轉運車、急救設備、電梯等）。

2.1.5 衡量指標

危重患者院內安全轉運率。

2.2 制訂活動計劃表

2.3 現狀把握

2.3.1 制定查檢表

包括：日期、患者姓名、病情診斷；不安全轉運項目包括：轉運前準備不充分、轉運前預處置不到位、氧氣不足、管路不暢及脫開、醫護未陪同、病情變化未及時發現及處理6類情況，各項目用“正”統計數據。調查2019年3月11日至2019年4月7日，本科共轉運的危重癥患者90例，其中安全轉運危重患者數28例，安全轉運率31.11%。

2.3.2 從查檢表看出

轉運前準備不充分、轉運前預處置不到位兩項累計占78.41%，為本次活動改善重點。見圖1。

圖1 轉運前檢查表

2.4 制定目標

目標值=現狀值+改善值=現狀值+[（標準值-現狀值）×改善重點×圈能力]=31.11%+[(100%-31.11%)×78.41%×73.33%]=70.72%。故目標設定為：2019年8月31日前，急診危重患者院內安全轉運率由改善前的31.11%上升到70.72%。

2.5 解析

召開圈會，全體圈員用頭腦風暴，針對問題點逐層剖析，列舉出所有可能的原因，繪制魚骨圖，從人、機、環、法、料五個方面進行分析，找出影響安全轉運的各種因素。

全體圈員就每一項原因進行要因分析，評價方式：5分、3分、1分，全員共六人，總分30分，依據“80/20”法則，24分以上為主要因，共計圈選出10個要因。使用真因驗證查檢表進行查檢。

2.5.1 轉運前準備不充分的真因

未使用轉運前核查單、未按病情分級進行人員物品準備、使用轉運前評估單。

2.5.2 轉運前處置不到位的真因

無轉運前處置規范、專科技能培訓不足，處置用物未集中置。

2.6 對策

2.6.1 轉運人員及物品規范化管理

1.按病情分級進行物品及人員準備；組織學習“轉運前分級準備標準”；制定并使用危重患者評估單，對每位患者意識、生命體征、呼吸、循環進行評估，按照評估結果進行人員、物品的分級準備。一級由N1級護士及一年以上醫生負責轉運，物品包括急救包加監護儀；二級由N2級護士及兩年以上醫生負責轉運，物品在一級基礎上加呼吸機；三級由N3級護士、三年以上醫生及科主任共同完成，物品在二級基礎上加除顫儀。

2.將“轉運前分級準備標準”張貼于方便查看處。醫生及護士評估病情，然后按轉運前分級準備標準進行準備。

3.處置用物集中放置、標示清晰準確,每日檢查隨時處于完好備用狀態。

4.按照操作目的，制作各類處置操作盒。” 制作吸痰盒、氣管插管盒、外傷處置盒、吸氧盒，各用物集中放置，五定管理，確保患者處置及時有效。

2.6.2 制定危重患者轉運表單及預處置規范。

1.制訂“危重患者院內轉運評估單”組織學習規范使用。

2.制訂“危重患者轉運前評估分級”標準并組織學習，按照”轉運前評估分級”標準， 進行轉運前人員物品準備。

3.制作“轉運急救包”。制作轉運急救包，內包括急救藥品、吸引器、氧氣、呼吸氣囊。

4.制訂“轉運前核查單”,并組織學習及規范使用。每位危重患者轉運前均使用核查單打“√”確認，防止遺漏。

2.6.3 提高人員素質

制定“危重患者預處置規范”并組織學習，按規范實施患者處置。組織學習預檢分診、患者安全轉運規范、突發事件應急處理、急救儀器使用、急診疾病應急處置規范；組織應急演練，提高全員急救知識技能。

3 結果

3.1 有形成果

改善中期，發放查檢表：2019年5月6日至2019年7月31日共轉運的危重患者122例，其中安全轉運80例，安全轉運率為66.66%。

改善后，查檢了2019.8.1-2019.8.31，共轉運的危重患者92例其中安全轉運70例，安全轉運率為76.66%，高于目標值70.72%。

目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100% =（76.66%-31.11%）/（70.72%- 31.11%）×100% =115.00%

進步率=[（改善前數據-改善后數據）÷改善前數據]×100%=[（31.11%-76.66%）÷31.11%]×100% =146.42%

經對策實施后，5月6日至5月20日，檢查急救物品集中放置15次，放置完好13次。急救物品集中完好率達86.7%。2.統計危重患者轉運共36例,安全轉運18例，安全轉運率由改善前的31.11%上升到50.00 %。經對策實施后，5月21日至6月6日，收集危重患者轉運共43例，規范使用轉運評估單及核查單40例，評估單使用合格率93%；2.危重患者43，預處置合格36例，預處置合格率由改善前的75.00%上升到82.00%。3：統計危重患者轉運共42例,安全轉運25例，安全轉運率由改善前的50.00%上升到59.52%。

6月7日至7月31本科室參加專科化培訓23人，培訓參與率100%，培訓考核合格率100%。統計危重患者轉運共88例,2.安全轉運67例，安全轉運率由改善前的59.52%上升到76.09%。

3.2 形成了標準化作業書

危重患者院內轉運規范、危重患者預處置規范、急救物品管理規范、急診專科知識培訓規范。

3.3 無形成果

由圈員6人評分，每項每人最高5分，最低1分，按5、3、1評分，總分30分。結果顯示：圈員責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、QCC手法應用與改善前對比都得到提升。

4 討論

4.1 有效防范護理差錯和事故

確保護理安全已成為現代護理管理工作的重點[6]。針對危重患者轉運時所存在的問題，品管圈采取科學的方法分析原因，找出最根本原因，針對要因制定對策、實施對策，通過效果確認、評價，取得了良好的成效。

4.2 制定關鍵環節流程規范

針對流程不合理問題，制定《危重病人轉運前核對表》并啟用。其內容主要針對在轉運中存在的問題而設計，主要防準備項目止遺漏。護士只需要填寫項目打勾即可交接清楚，有效避免了不良事件事件的發生并縮短轉運時間和提高滿意度。表格式記錄，便于攜帶。患者經過急診處理后轉運前，由急診科護士按要求逐項填寫轉運前所需用物，不會漏項。縮短轉運前準備時間，提高轉運滿意度，降低轉運時不良事件的發生率。制定《危重病人院內轉運規范》及《危重病人轉運評估單》規范使用轉運前評估單，轉運前對患者意識、生命體征、呼吸、循環快速準確評估，按照病情分級進行人員及物品準備，避免了轉運前評估及準備不充分兒導致的轉運不良事件發生。

4.3 制定了詳細的患者預處置及救治規范

預處置原則包括：確保患者氣道的安全；確保循環穩定；針對性的處理原發疾病。通過對安全目標管理進行全員培訓，提高了全員的急救技能，加強了醫生對危重癥轉運的重視及參與程度；全員培訓并使用《危重病人轉運評估單》及《危重病人轉運前核對表》；針對銜接不當及不規范問題，加強醫護之間的溝通，督促合作。本次活動將急診患者評估、準備及安全轉運交接質量詳細地列入急診科護士量化考核細則，納入各班崗位職責，從而形成標準化作業規則，實行長效機制。護長以此為依據對全體護士的工作質量進行檢查、監督、評價，并進行質量持續改進。

4.4 提高護士管理意識與解決問題的能力

開展品管圈活動，圈員都學會了使用品管工具來解決護理工作中遇到的問題，使大家感受到共同協作及與他人建立友誼的快樂[6]，極大加強了團隊協作能力、集體凝聚力和解決問題的能力[7]。同時也提高了圈員的質量管理意識、創新意識、科研思維能力及組織策劃能力[8-11]。

5 小結

通過本次品管圈活動，推進了急診患者安全轉運交接的管理。制定合理的工作流程及適用的急診科危重病人轉運前評估表、核對單，細化了流程，從而提高護理質量，減少護理糾紛及差錯的發生，保障了患者安全。