某某醫院2019年病案首頁專項質控現況分析

邱琳，欒玉紅，李敏，梁麗萍，薛雨，湯潔△

（1濰坊市濰城區北宮西街256號80集團軍醫院，山東 濰坊；2陽光融和醫院，山東 濰坊）

0 引言

2019 年是醫藥衛生體制改革深入推進的一年，病案質量特別是病案首頁填寫質量成為醫院監管的重要內容，隨著診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）的應用與推廣，ICD編碼的重要性顯得尤為突出，無論是在醫保支付還是績效評估方面，都對病案首頁的完整性和準確性提出了越來越高的要求[1,2]。為提高××院病案首頁數據質量，現將2019年病案首頁質控工作進行總結。

1 病案首頁質控概況

近年來，基于病案首頁數據的DRGs付費制度呼聲越來越高，病案首頁專項質控成為醫院質量監管的重要內容之一[3,4]。自2018年以來，本院逐漸推進病案首頁專項質控工作，于2019年上半年抽查病案首頁5343份，其中一季度2449份，二季度2894份，抽查的原則是每個科室每個住院醫師隨機抽查兩份病歷，首頁抽檢率達30.34%；首頁病案質控情況見表1。

表1 病案首頁專項質控數據

2 病案首頁專項質控存在問題

從病案首頁專項質控的結果來看，首頁填寫存在最多的問題是A類錯誤，其中排在前三位的問題是：主要診斷選擇錯誤占22.38%，主要手術選擇錯誤占19.85%，手術信息填寫不全占15.65%，具體見圖1。

圖1 病案首頁填寫存在問題

3 科室首頁診斷及手術填寫問題反饋

3.1 首頁填報完整率

住院病案首頁填報完整率約96%，其中填寫不完整的重點項目如下：實際住院天數與首頁住院天數不符占21.28%；有藥物過敏，未填寫過敏藥物占19.15%；有31d再住院計劃，住院目的未填寫占15.96%；住院費用明顯小于實際費用占12.77%；病理診斷未填寫占10.64%；損傷中毒原因未填寫占9.57%；新生兒出生體重未填寫占5.32%；科主任或主治醫師等未簽字占3.19%；有血費，未填血型占2.13%；有手術費，無手術名稱占0.00%。

3.2 主要診斷選擇正確率

病案首頁主要診斷選擇正確率達78%，首頁主診斷選擇錯誤項目如下：產科以“孕周”做主要診斷；骨科以“多處損傷”做主要診斷；腫瘤內科死亡病歷以“姑息醫療”“對癥治療”做主要診斷；心臟中心死亡病歷以“心臟呼吸衰竭”“呼吸心跳驟停”做主要診斷；轉科的病歷，錯選了本專業的疾病名稱為主要診斷；使用“××術后、××狀態”做主要診斷；心臟中心、老年病科對于“冠心病”未選擇其最重要的臨床表現為主要診斷；泛泛使用“帽子診斷”做主要診斷；住院滿3d，仍以“頭暈”、“腹痛”等癥狀做主要診斷；不理解“病因診斷做主診”的內涵，病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

3.3 主診斷與主手術不匹配問題

DRG分組器將主診斷與主手術不匹配，視為“無效主手術”，這樣的病例首頁數據直接廢掉不納入任何DRG分組，質控過程中發現的主要問題舉例：

（1）“慢性前列腺炎”對應的手術名稱是“經尿道膀胱病損電切術”，溝通科室后主要診斷改為“腺性膀胱炎”；

（2）手術名稱“白內障超聲乳化抽吸術”，對應“2型糖尿病伴多個并發癥”，溝通科室后主要診斷改為“2型糖尿病性白內障”。

3.4 其他診斷填寫完整正確率

病案首頁其他診斷選擇正確率達78%，其中主要存在的問題如下：（1）填寫其他診斷未按照順序要求[5]；（2）遺漏其他診斷名稱；（3）其他診斷疾病名稱不具體；（4）其他診斷名稱存在“帽子診斷”。

3.5 主要、次要手術操作名稱顛倒

主要、次要手術操作名稱顛倒病歷占19.85%，一般多見于多個手術未按照手術級別而按照手術日期進行排列的情況。

3.6 遺漏其他手術操作名稱

遺漏其他手術操作名稱占15.65%，主要問題如下：（1）遺漏靜脈化療、腦動脈內溶栓、分娩鎮痛、催產素引產、康復、腰穿腹穿胸穿等操作名稱；（2）心臟中心冠脈支架、腦科中心顱內支架手術填寫不完整；（3）骨科中心脊柱融合手術（頸椎、胸椎、腰椎）填寫不全；（4）全髖關節置換手術、人工股骨頭修復術遺漏材料質地。

3.7 入院病情判斷錯誤

入院病情判斷錯誤的病歷占9.50%。

將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無[6,7]。

（1）腫瘤病歷主要診斷“入院病情”判斷錯誤：門診診斷“××占位”，出院診斷“××惡性腫瘤”，因腫瘤的良惡性是手術后才確診，故應該把入院病情由“1.有”修改為“2.臨床未確定”。

（2）產科病歷其他診斷“入院病情”判斷錯誤：產科每份分娩病歷必須注明“分娩的結局”，比如“單胎活產”，多數醫師誤選入院病情為“1.有”，“有”就說明是已分娩產婦來院，如屬實的話應編碼“產后醫療照顧和檢查”，溝通產科醫生，建議此處“單胎活產”入院病情填寫“2.臨床未確定”。

（3）3和4均為負項指標，涉及醫療安全甚至醫療糾紛，臨床醫師須實事求是謹慎選擇。

3.8 門診診斷填寫缺陷

門急診診斷填寫缺陷病歷占6.20%，其中存在主要問題如下：

（1）漏填門診診斷；

（2）首頁門診診斷與現病史“門診診斷”不符。

4 小結

準確的數據才能得到真實的DRG指標測算，因為病案編碼有著很強的專業理論知識和嚴格的分類規則，雖然從質控報告可以看出××院已經開始重視病案首頁的質量管理控制工作，但是這些質控舉措還停留在傳統與人工的層面，僅能做到抽查，并非普查，較難長久有效地解決問題，病案首頁質控永遠在路上[8]。