加速康復外科理念在初次膝關節置換圍手術期的應用

李文俊，盧瀚宇，李貴濤，孫鴻濤通信作者）

（廣東省第二人民醫院 骨科醫學中心，廣東 廣州 510317）

0 引言

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念不斷應用于臨床各學科，收獲了較理想的療效[1-3]。運用人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療終末期膝骨關節炎是目前的共識。對于行TKA治療的患者，如何實現術后快速康復已成為我們臨床工作的重點，ERAS的臨床推廣應用為我們提供了新的解決方案。近年來我院應用ERAS對人工全膝關節置換治療膝骨關節炎的患者行圍手術期處理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018年1月至2020年6月收治的96例符合入選標準的因膝骨關節炎需行人工全膝關節置換術的患者，所有患者均遵循自愿原則入選。其中男28例，女68例，年齡55-80 歲，平均年齡66.41歲，術前將96例患者隨機數表分為ERAS組和常規組，每組48例。ERAS組中男13例，女35例，平均年齡（66.69±6.23）歲。常規組中男15例，女33例，平均年齡（66.13±5.63）歲。兩組年齡（t＝0.462，P＝0.645）、性別（χ2＝0.653，P＝0.823）等一般資料比較差異無統計學意義。本研究取得患者知情同意，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：①符合膝關節關節炎診斷標準，符合全膝關節置換手術指征。②初次行全膝關節表面置換術的患者。③單側膝關節置換者。排除標準：①不符合診斷及納入標準者。②非表面置換的復雜膝關節置換者。③合并嚴重器質性疾病者。

1.2 方法。常規組：患者在圍手術期予以常規的治療。入院后常規查視患者，對患者進行入院一般情況評估，完善術前相關檢驗、檢查，制定詳細的手術方案；術前8小時囑患者禁食水，術后6小時開始進食。密切關注患者生命體征，術中使用導尿管，術后常規留置引流管1根。ERAS組：①入院宣教。入院時即通過ERAS手冊及公眾號多渠道宣教，建立醫患雙向溝通途徑，并告知患者出院計劃、隨訪計劃。②疼痛管理。采用多模式鎮痛：術前預防性鎮痛+術中收肌管阻滯、局部雞尾酒注射+術后Cox-2抑制劑、其他止痛藥物。③術中操作管理。術中充分注意微創理療、徹底止血，不常規安置尿管及引流管，根據患者情況全程不使用止血帶或根據需要僅部分關鍵操作使用止血帶。④飲食管理。術前6小時自由進食，術前2小時可飲水，術前2小時予碳水化合物負荷。術后患者清醒且無副反應即可開始飲食。⑤并發癥管理。在麻醉科指導下，規范使用阿片類藥物，術中、術后預防應用地塞米松及止吐藥。⑥康復管理。采用個性化康復方案，術后恢復下肢感覺及肌力后即開始在康復醫師指導參與下進行康復鍛煉，并制定逐日運動方案，助行設施完善，指導與監護體系完善。

1.3 評價指標。采用以下評價指標：VAS評分、膝關節HSS評分、住院時間及患者滿意度等。

1.4 統計學分析。采用SPSS 23.0統計軟件處理數據，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示；計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α取雙側0.05。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較。兩組間術前VAS評分差異無統計學意義，ERAS組患者術后24 h及14 d的VAS評分均低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s）

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2.2 兩組患者HSS評分較。兩組間術前HSS評分差異無統計學意義（P>0.05），ERAS組患者術后1月的HSS評分低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者住院時間及滿意度比較。ERAS組患者住院時間小于常規組、患者滿意度高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者HSS評分比較（±s）

表2 兩組患者HSS評分比較（±s）

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表3 兩組患者住院時間及滿意度比較（±s）

表3 兩組患者住院時間及滿意度比較（±s）

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3 討論

目前許多文獻報道了ERAS理念在TKA中的應用療效，但是目前仍沒有統一的ERAS實施方案，本研究按照中華醫學會關節學組加速康復專業委員會（籌）主辦的《促進關節外科加速康復病房規范建設項目》建議的ERAS病房建設標準，在術前患者溝通宣教、超前鎮痛、麻醉管理、術后鎮痛、術后康復等方面進行優化，將ERAS組和常規組在VAS評分、HSS評分、住院時間及術后患者滿意度等方面進行對比研究。

行TKA手術的多數為老年患者，由于認知受限，老年人常對手術及其效果有著一定的恐懼，導致其心情緊張，依從性差，不利于術后康復。ERAS術前宣教較傳統術前宣教更加全面透徹，術前我們通過多渠道的宣教讓患者詳細了解治療過程、告知其出院計劃及鍛煉計劃，讓其有良好的心理準備，更有利于圍術期的配合，提高患者滿意就醫體驗。相關研究表明，良好的術前宣教可以令患者擁有更好地關節功能[4]。

TKA作為解決患者因終末期膝骨關節炎引起的關節功能障礙的常規手術，幫助廣大患者重建了關節功能，改善了生活質量。傳統的TKA圍術期理念下常出現患者術后疼痛、不能早期進行有效康復功能鍛煉，導致住院時間延長、術后關節功能恢復欠佳，影響了患者的就醫滿意度。ERAS 通過圍手術期進行多學科聯合干預，可加快患者術后恢復，顯著降低術后病死率，有效縮短住院時間[5-6]。既往研究[7-8]表明，疼痛是降低TKA術后患者滿意度的主要原因之一。

術后疼痛是引起患者應激反應、阻礙患者康復鍛煉的重要原因，也是影響患者遵醫囑情況和術后康復滿意度的重要原因[9]。研究表明，使用Cox-2抑制劑超前鎮痛較單純術后鎮痛的效果更優，更利于加速康復，多模式鎮痛可減少單一藥物用量，避免單一藥物用量過大而產生的副作用，增強鎮痛效果[10]。

疼痛程度是患者術后早期對治療滿意度最直接的評判指標。本研究中ERAS組患者術后24 h、14 d的VAS評分明顯低于常規組，這也證實超前鎮痛及多模式鎮痛的有效性。術后早期功能鍛煉的無痛體驗，促進了患者早期的康復鍛煉，這是ERAS組術后HSS評分優于常規組的重要原因。

ERAS中的圍手術期疼痛管理是患者能進行康復鍛煉的前提，早期介入、科學的康復鍛煉是獲得理想術后關節功能的關鍵，這有利于縮短患者住院時間、提升患者的滿意度。