小腦幕切開(kāi)術(shù)配合大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效評(píng)價(jià)

郇心樂(lè)，陳宏尊，崔振華，張玉

（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 三亞 572000）

0 引言

重型顱腦損傷（Severe head injury）主要是指因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，且傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷的疾病[1]。臨床發(fā)病率較高[2]。針對(duì)重型顱腦損傷疾病，臨床常采用傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，可降低顱內(nèi)壓力，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高，整體療效不能令臨床滿意。因此，我院抽取80例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，采用大骨瓣減壓術(shù)、小腦幕切開(kāi)術(shù)配合大骨瓣減壓術(shù)兩種手術(shù)方案，并觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。一項(xiàng)回顧性研究，納入2017年1月到2020年1月期間我院收治的重型顱腦損傷患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷的臨床判定·標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；②伴隨頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔散大、意識(shí)障礙等癥狀者；③經(jīng)CT、X線、MRI等影像學(xué)檢查手段確診者；④符合傳大骨瓣減壓術(shù)、小腦幕切開(kāi)術(shù)治療適應(yīng)癥者；⑤提供知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌癥者；②并發(fā)惡性腫瘤疾病者；③精神類疾病者。80例重型顱腦損傷患者按照治療方法的不同平均分為大骨瓣減壓術(shù)組和小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組2組，大骨瓣減壓術(shù)組中，患者共40例，男18例，女22例。年齡52-76歲，平均（62.13±9.45）歲。小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組中，患者共40例，男16例，女24例。年齡50-78歲，平均（62.08±9.73）歲。

1.2 研究方法。給予大骨瓣減壓術(shù)組（n=40例）患者大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，于患者顴弓上耳屏前1 cm位置處切開(kāi)至頂部中線，繼續(xù)沿正中線偏離 1 cm 處切開(kāi)至額頭發(fā)際線內(nèi)。將骨瓣咬除，暴露骨窗，咬除蝶骨嵴窩，體積為三分之一。之后切開(kāi)顱窩底部，大小約為4-5 cm，清除顱腦和血腫壞死部分。沿縱橫方向?qū)⒂材X膜切開(kāi)，確保硬腦膜呈現(xiàn)網(wǎng)狀，并清除壞死組織。采用生理鹽水常規(guī)清洗，術(shù)畢采用減張縫合法關(guān)閉切口，并給予抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持治療。給予小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組（n=40例）患者小腦幕切開(kāi)術(shù)配合大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。采用大骨瓣減壓術(shù)治療措施同大骨瓣減壓術(shù)組。在此基礎(chǔ)上放出腦脊液，沿從內(nèi)向外的方向?qū)π∧X幕行2-4 mm的切口，將嵌頓腦組織進(jìn)行復(fù)位，采用雙擊電凝法進(jìn)行止血，術(shù)畢常規(guī)縫合切口，并給予抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①分析2組治療1個(gè)月后治療有效率。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括顯效：患者病情明顯改善，格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS評(píng)分量表改善80%以上；有效：患者病情有所改善，格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS評(píng)分量表改善30%-79%之間；無(wú)效：患者病情無(wú)改善，格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS評(píng)分量表改善30%以下。②分析2組治療前、治療1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分。神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)價(jià)量表，評(píng)分范圍0分-58分，評(píng)分越高，代表神經(jīng)功能缺損程度越大。③分析2組治療1個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生概率。并發(fā)癥包括感染、再出血、切口疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t值檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。若P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 分析2組治療1個(gè)月后治療有效率。治療1個(gè)月后，小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組治療有效率92.50%，明顯高于大骨瓣減壓術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 分析2組治療1個(gè)月后治療有效率（n，%）

2.2 分析2組治療前、治療1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分。治療前，2組神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療1個(gè)月后，小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分（12.08±2.11）分，明顯低于大骨瓣減壓術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 分析2組治療前、治療1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分（±s）

表2 分析2組治療前、治療1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分（±s）

?

2.3 分析2組治療1個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生概率。治療1個(gè)月后，小腦幕切開(kāi)術(shù)+大骨瓣減壓術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生概率5.00%，明顯低于大骨瓣減壓術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 分析2組治療1個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生概率（n，%）

3 討論

近年來(lái)，重型顱腦損傷在臨床的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，越來(lái)越引起臨床重視。患者多伴隨頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔散大、意識(shí)障礙等癥狀，病情嚴(yán)重，若不及時(shí)治療，隨著病情的進(jìn)展，將導(dǎo)致精神障礙、腦疝、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]，甚至導(dǎo)致患者殘疾或死亡。

針對(duì)重型顱腦損傷，臨床常規(guī)采用大骨瓣減壓術(shù)治療。但大量的臨床研究表明，大骨瓣減壓術(shù)的骨窗面積較小，可能存在減壓不徹底，導(dǎo)致膨出的腦組織易嵌頓在窗緣位置，形成切口疝，進(jìn)一步引發(fā)腦組織缺血壞死，不利于患者預(yù)后。近年來(lái)，小腦幕切開(kāi)術(shù)配合大骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷方面得到一定的應(yīng)用。一方面，大骨瓣減壓術(shù)解除腦干、視丘下部的壓迫癥狀，改善腦脊液循環(huán)[7]，建立腦生理屏障，糾正呼吸紊亂，有效保護(hù)患者的腦功能[8-9]，并緩解腦水腫引起的頭痛、惡心、嘔吐癥狀；另一方面，小腦幕切開(kāi)術(shù)緩解腦干壓迫，提高了減壓的效果，有效去除壞死組織，避免切口疝的形成，改善患者預(yù)后。本研究顯示，采用腦幕切開(kāi)術(shù)配合大骨瓣減壓術(shù)治療的患者，治療有效率、神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生概率均明顯優(yōu)于單用大骨瓣減壓術(shù)治療（P<0.05），可作為重型顱腦損傷患者首先治療方案。